家屬同意轉(zhuǎn)院協(xié)議書

家屬同意轉(zhuǎn)院協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________與患者關(guān)系：__________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________與患者關(guān)系：__________________鑒于患者[患者姓名]目前在[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]接受治療，因[轉(zhuǎn)院原因]，經(jīng)雙方充分協(xié)商，就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院標(biāo)的物及服務(wù)描述1.轉(zhuǎn)院對(duì)象：患者[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號(hào)為[患者身份證號(hào)]，因[具體病情]在[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]住院治療。2.轉(zhuǎn)院方式：甲方負(fù)責(zé)安排將患者安全、及時(shí)地轉(zhuǎn)至乙方指定的[轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱]。轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)確保配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員及必要的醫(yī)療設(shè)備，以保障患者在轉(zhuǎn)院途中的安全和醫(yī)療需求。乙方應(yīng)在轉(zhuǎn)院到達(dá)前做好接收患者的準(zhǔn)備工作，包括安排病房、醫(yī)護(hù)人員等，確?；颊叩竭_(dá)后能夠立即得到妥善的治療和護(hù)理。3.轉(zhuǎn)院時(shí)間：雙方商定轉(zhuǎn)院時(shí)間為[具體轉(zhuǎn)院日期及時(shí)間]。如因特殊情況需要變更轉(zhuǎn)院時(shí)間，雙方應(yīng)提前[X]小時(shí)通知對(duì)方，并協(xié)商確定新的轉(zhuǎn)院時(shí)間。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。在轉(zhuǎn)院過程中，如因乙方原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)意外情況或其他問題，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)：負(fù)責(zé)向乙方提供患者在轉(zhuǎn)出醫(yī)院的詳細(xì)病歷資料、診斷證明、治療方案等相關(guān)醫(yī)療信息，確保乙方能夠全面了解患者病情。按照本協(xié)議約定的轉(zhuǎn)院方式和時(shí)間，安全、順利地將患者轉(zhuǎn)至乙方指定的醫(yī)院，并在轉(zhuǎn)院過程中密切關(guān)注患者的病情變化，采取必要的醫(yī)療措施。轉(zhuǎn)院后，應(yīng)協(xié)助乙方與轉(zhuǎn)出醫(yī)院進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，確保患者的治療能夠順利銜接。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供轉(zhuǎn)院服務(wù)，并確保轉(zhuǎn)院過程的安全和順利。有權(quán)了解患者在轉(zhuǎn)院過程中的病情變化及相關(guān)醫(yī)療信息。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定向甲方支付轉(zhuǎn)院費(fèi)用。提前做好接收患者的準(zhǔn)備工作，包括安排病房、醫(yī)護(hù)人員等，確?；颊叩竭_(dá)后能夠立即得到妥善的治療和護(hù)理。在患者轉(zhuǎn)院到達(dá)后，及時(shí)與甲方辦理交接手續(xù)，并對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，根據(jù)患者病情制定合理的治療方案。三、費(fèi)用及支付方式1.轉(zhuǎn)院費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商，本次轉(zhuǎn)院費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包括患者轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)用、救護(hù)車費(fèi)用、病歷資料整理費(fèi)用等一切與轉(zhuǎn)院相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將轉(zhuǎn)院費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的轉(zhuǎn)院方式、時(shí)間或要求將患者安全轉(zhuǎn)至乙方指定的醫(yī)院，每逾期一天，應(yīng)按照轉(zhuǎn)院費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金；如因甲方原因?qū)е禄颊咴谵D(zhuǎn)院過程中出現(xiàn)人身?yè)p害或其他嚴(yán)重后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付轉(zhuǎn)院費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停轉(zhuǎn)院服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的轉(zhuǎn)院費(fèi)用及違約金。3.如因一方違反本協(xié)議約定給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償對(duì)方全部損失的責(zé)任。損失包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：[簽訂日期]乙方（