壓瘡護(hù)理系統(tǒng)化護(hù)理方案

壓瘡護(hù)理系統(tǒng)化護(hù)理方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02致病機(jī)制解析03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系04預(yù)防護(hù)理策略05分期處置方案06案例管理模式01壓瘡基礎(chǔ)概述01壓瘡基礎(chǔ)概述PART定義壓瘡是指皮膚和皮下組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生的局部缺血性壞死。流行病學(xué)壓瘡在住院患者中發(fā)生率高，尤其在長(zhǎng)期臥床、坐輪椅、老年及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的患者中更為常見(jiàn)。定義與流行病學(xué)壓力因素長(zhǎng)時(shí)間的壓力導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、缺氧，最終引發(fā)壓瘡。摩擦力因素皮膚與床面之間的微小移動(dòng)產(chǎn)生摩擦力，使皮膚表面受損。剪切力因素剪切力作用于深層組織，使組織損傷更加嚴(yán)重。潮濕因素皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境中，皮膚抵抗力下降，易發(fā)生壓瘡。病理形成機(jī)制皮膚及組織損傷壓瘡可導(dǎo)致皮膚及皮下組織壞死，甚至可深達(dá)肌肉、骨骼。臨床危害及影響01感染風(fēng)險(xiǎn)增加壓瘡部位易發(fā)生感染，且感染不易控制，可引發(fā)蜂窩織炎、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。02增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓瘡的治療和護(hù)理需要大量醫(yī)療資源，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。03影響患者生活質(zhì)量壓瘡導(dǎo)致的疼痛、感染等可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。0402致病機(jī)制解析PART長(zhǎng)期受到超過(guò)毛細(xì)血管壓力的壓力，導(dǎo)致毛細(xì)血管扭曲、變形，血液循環(huán)障礙，組織缺氧。壓力對(duì)組織的直接損傷持續(xù)的壓力作用使組織細(xì)胞變形、壞死，釋放細(xì)胞內(nèi)溶酶體，進(jìn)一步損傷周?chē)M織。壓力引起組織壞死壓力使組織代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致組織壞死。壓力影響組織代謝壓力作用原理010203剪切力對(duì)皮膚的損傷剪切力作用于皮膚，使皮膚與皮下組織產(chǎn)生相對(duì)移動(dòng)，造成皮膚損傷。剪切力促進(jìn)壓瘡形成剪切力可使皮下組織形成微血栓，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，加速壓瘡的形成。剪切力引起深層組織損傷剪切力還可引起深層組織的撕裂和斷裂，破壞組織結(jié)構(gòu)的完整性。剪切力影響路徑壓瘡部位微血管收縮、痙攣，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，組織缺氧、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足。微循環(huán)障礙局部水腫炎癥反應(yīng)壓瘡部位毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致局部水腫，進(jìn)一步加重組織缺氧。壓瘡部位可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，加重組織損傷和疼痛。局部微環(huán)境失衡03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系PARTBraden量表是一種常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括感知、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦力/剪切力六個(gè)維度。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每個(gè)維度有特定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為6分到23分，得分越低說(shuō)明患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Braden量表對(duì)患者進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。定期評(píng)估Braden量表應(yīng)用諾頓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、失禁情況等多個(gè)方面。評(píng)估內(nèi)容采用評(píng)分制，對(duì)每個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分越高說(shuō)明患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越低。評(píng)估方法適用于各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期護(hù)理場(chǎng)所，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。適用性諾頓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)量表構(gòu)成Waterlow量表是一種綜合性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括年齡、體重、皮膚類(lèi)型、控便能力等多個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。評(píng)分方法根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分越高說(shuō)明患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越大。臨床應(yīng)用Waterlow量表適用于長(zhǎng)期臥床、坐輪椅等壓瘡高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于制定個(gè)性化的壓瘡預(yù)防措施和護(hù)理計(jì)劃。020301Waterlow量表解讀04預(yù)防護(hù)理策略PART體位管理規(guī)范定時(shí)翻身根據(jù)患者病情和皮膚受壓狀況，制定翻身計(jì)劃，避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一體位。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，減輕皮膚摩擦和剪切力。翻身技巧在骨隆突處和受壓部位墊軟枕、氣墊等，以緩解局部壓力。體位墊使用床墊選擇選用透氣性好、柔軟度適中的床墊，以分散身體壓力。座椅選擇對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間坐立的患者，應(yīng)選用符合人體工程學(xué)的座椅，以緩解臀部壓力。床單選擇床單應(yīng)選用柔軟、無(wú)皺褶的棉質(zhì)材料，以減少皮膚摩擦。支撐面選擇標(biāo)準(zhǔn)皮膚監(jiān)測(cè)流程皮膚檢查每天對(duì)患者全身皮膚進(jìn)行檢查，特別是受壓部位和骨隆突處，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水腫等異常情況。01皮膚清潔保持皮膚清潔干燥，定期洗澡，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。02皮膚按摩對(duì)于受壓部位和骨隆突處，可定期進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。0305分期處置方案PART淤血紅潤(rùn)期（紅斑期）皮膚完整，但出現(xiàn)壓不褪色的紅斑。炎性浸潤(rùn)期（水皰期）表皮出現(xiàn)水皰、潰瘍，伴有疼痛、水腫和局部硬結(jié)。淺度潰瘍期（淺表性潰瘍期）潰瘍深及表皮及真皮層，伴有滲液和感染。壞死潰瘍期（深度潰瘍期）潰瘍深及筋膜、肌肉、骨骼甚至內(nèi)臟，有嚴(yán)重感染和壞死。四期國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)2014清創(chuàng)技術(shù)選擇原則04010203保守性清創(chuàng)適用于傷口周?chē)つw無(wú)明顯紅腫、硬結(jié)，滲液較少者。銳性清創(chuàng)適用于水皰、膿皰等表淺性創(chuàng)面。機(jī)械性清創(chuàng)適用于痂皮、腐肉等壞死組織較多的創(chuàng)面。酶解清創(chuàng)選用高效酶類(lèi)去除傷口腐肉及壞死組織。泡沫敷料適用于滲液較多的傷口，吸收滲液后形成凝膠保護(hù)傷口。新型敷料應(yīng)用指南水膠體敷料適用于表淺性傷口，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮爬行。銀離子敷料具有廣譜抗菌作用，適用于感染傷口。生物活性敷料含有生物活性物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。0102030406案例管理模式PART采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行篩選，得分越低表示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估工具篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選方法根據(jù)年齡、身體狀況、皮膚狀況、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估。入院時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估，之后每周進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危病例。高危病例篩選多學(xué)科協(xié)作流程通過(guò)會(huì)診、病例討論等方式，共同制定個(gè)性化治療方案。協(xié)作方式由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家組成壓瘡管理團(tuán)隊(duì)。組建團(tuán)隊(duì)明確各團(tuán)