老年人多重用藥安全管理專家共識

老年人多重用藥安全管理專家共識

我國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口的1/5.21世紀(jì)20年代至40年

代將是我國老年人口增長最快的時期。以60歲作為人口老齡標(biāo)準(zhǔn)，平均每年將增長4%以

上，2026年將達3.04億,2039年將達4億。

老年人常同時患有多種慢性疾病。在我國，42%的老年人同時患有兩種及以上疾病，

以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病組合最為常見，且患病率呈逐年增

高的趨勢：3B研究顯示，30.0%的中國糖尿病患者伴發(fā)高血壓，12.2%伴發(fā)血脂異常，29.8%

為“三高”患者，即高血糖伴發(fā)高血壓又伴發(fā)血脂異常。因此，多病共存的老年人多重用藥

情況不可能避免而且非常普遍。這種多藥聯(lián)合治療可能增加藥物相互作用的機會，部分會導(dǎo)

致嚴(yán)重的后果。不良的藥物-藥物相互作用(adversedruginteractions,ADI)是因為藥物合

用導(dǎo)致藥物療效和/或不良反應(yīng)發(fā)生變化，其本質(zhì)是因為藥物代謝的抑制(使藥物相對過量，

導(dǎo)致不良反應(yīng)或療效顯著增加)或藥物代謝的誘導(dǎo)(使劑量相對不足，導(dǎo)致療效顯著降低)

造成的。老年患者肝、腎功能減退以及體脂變化顯著改變藥物的分布、代謝和排泄，增加發(fā)

生藥物相互作用的風(fēng)險，造成嚴(yán)重臨床后果甚至殘疾和死亡。ADI通常是可以避免或者控

制的忽視明確的ADI導(dǎo)致的藥源性損害是一種醫(yī)療差錯。既往因ADI已經(jīng)發(fā)生過若干慘

痛事件，教訓(xùn)深刻。鑒于此，越來越多的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家呼吁廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注老年人多重

用藥的風(fēng)險，并提出管理措施，以求避免或減少多藥聯(lián)合治療時藥物相互作用帶來的損害。

1老年人多重用藥的現(xiàn)狀

1.1老年人多病共存，聯(lián)合用藥比例高

據(jù)文獻報道，美國老年人平均用藥10種，65歲以上女性患者中有28%的人群用藥超

過5種，12%超過10種；歐洲半數(shù)80歲老年人用藥超過6種；韓國服用6種及以上藥

物的老年人占86.4%；香港65%的老年人服用5種以上藥物，10.8%服用10種以上藥物；

我國老年人也存在多病共存，平均患有6種疾病，治療中常多藥合用，包括與其他藥物相

互作用風(fēng)險未知的中成藥，平均9.1種，多者達36種；50%的老年人同時服用3種藥物，

25%服用4?6種藥物。

1.2多藥聯(lián)合治療增加發(fā)生ADI的風(fēng)險

老年人ADI發(fā)生率較年輕人群高。2(X)5年10-11E瑞典處方藥物登記中630743例年

齡275歲患者的數(shù)據(jù)分析顯示，隨著處方藥物數(shù)量的增加，潛在的有臨床意義的ADI發(fā)

生率也隨之增加。聯(lián)合用藥品種越多，ADI發(fā)生率越高。有調(diào)查統(tǒng)計顯示：合用5種藥物

時ADI發(fā)生率為4.2%,合用6~7種藥物時為7.4%,合用11-15種藥物時為24.2%,合用

16-20種藥物時為40.0%,而合用21種及以上藥物時為45.0%。另有報道認(rèn)為,合用5種

藥物可使ADI風(fēng)險增加50%,合用8種藥物增加100%o我國40%的臥床老年人處于潛在

ADI危險之中，其中27%的老年人處于嚴(yán)重危險狀態(tài)。

2老年人多重用藥藥物相互作用的原因

2.1老年人生理功能減退，導(dǎo)致藥動學(xué)和藥效學(xué)的改變

老年人機體器官和系統(tǒng)功能減退，各種生理調(diào)節(jié)功能降低，代償恢復(fù)的速度減慢，維持

機體內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定的能力下降，對藥物反應(yīng)的適應(yīng)性和應(yīng)變能力減弱。肝腎功能減退者，

因藥物在體內(nèi)的代謝減慢，排泄過程也延遲，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度增加，因而發(fā)生藥物

不良反應(yīng)的風(fēng)險也增加。老年人體內(nèi)藥物靶組織的結(jié)構(gòu)、功能改變可導(dǎo)致對藥物敏感組織如

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)對藥物的感受性和耐受性發(fā)生改變。老年人體內(nèi)脂肪和

水的比例明顯增加，可導(dǎo)致脂溶性藥物蓄積，藥物的清除也會減慢。隨年齡增長，老年人對

藥物的耐受性差異增大，對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物更加敏感，因此藥物相互作用導(dǎo)致中

樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)也更皿重。

2.2多藥合用影響藥動學(xué)過程

藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄各環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生藥動學(xué)相互作用，最終影響血

藥濃度，改變其藥理作用和毒性強度。參與藥動學(xué)相互作用的機體因素主要包括：（1）藥物

代謝酶：【相代謝酶如細(xì)胞色素P450（CYP450）酶，II相代謝酶如二磷酸尿昔葡糖醛酸轉(zhuǎn)

移前（UGT）、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）和甲基轉(zhuǎn)移酸等；藥物代謝酶的基因多態(tài)性也會

造成藥物代謝速度不同，從而影響療效和不良反應(yīng)。（2）藥物轉(zhuǎn)運蛋白：如有機陰離子轉(zhuǎn)運

多肽IB!（OATPIBDsP-糖蛋白（P-gp）和有機陽離子轉(zhuǎn)運體（OCT）等，抑制或誘導(dǎo)這

些轉(zhuǎn)運蛋白會改變藥物在體內(nèi)的分布和排泄，導(dǎo)致藥物用互作用。

2.3多藥合用影響藥效學(xué)

多藥合用在藥效學(xué)方面存在療效的相加、協(xié)同或拮抗作用，或者存在不良反應(yīng)的相加作

用。藥效學(xué)的相互作用可以發(fā)生在：（1）受體激動劑和拮抗劑競爭受體結(jié)合；（2）神經(jīng)遞質(zhì)

的釋放、滅活和再攝?。ㄈ?-羥色胺綜合征）；（3）不良反應(yīng)的相加，如QT間期的延長、

高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增加，對華法林和肝素的反應(yīng)更敏感，而對B-受

體阻滯劑反應(yīng)降低。因此，應(yīng)關(guān)注老年人多藥聯(lián)合治療時藥物相互作用帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng),

包括：消化道或顱內(nèi)出血、低血糖昏迷、高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律失常、呼吸肌麻痹、

骨骼肌溶解、嚴(yán)重肝損害等。

3老年人多重用藥的風(fēng)險管理原則

醫(yī)生、藥師、患者及其家屬均應(yīng)提高安全用藥的認(rèn)識，最大限度地減少多藥聯(lián)合治療給

患者帶來的藥源性損害。

3.1醫(yī)生（1）聯(lián)合用藥應(yīng)注意劑量個體化。老年人用藥反應(yīng)的個體差異比年輕人更為突

出，用藥要遵循從小劑量開始，逐漸達到適宜的個體最佳劑量。（2）聯(lián)合用藥應(yīng)“少而精二

能單藥治療，不聯(lián)合用藥；在保證療效的情況下，聯(lián)合用藥時盡量減少用藥的數(shù)量，優(yōu)先選

擇相互作用少的藥物。（3）根據(jù)各種藥物時間生物學(xué)和時辰藥理學(xué)的原理，選擇藥物各自的

最佳服藥劑量和時間，延長聯(lián)合用藥的時間間隔，在保證療效的同時，降低藥物相互作用的

風(fēng)險。（4）向患者告知所處方藥物的不良反應(yīng)及發(fā)生藥物相互作用的可能性。

3.2藥師（1）推廣由藥師和臨床醫(yī)生共同參與臨床治療團隊的模式，鼓勵藥師參與臨床

查房、會診和藥物治療工作。藥師在充分知曉患者病情的前提下，參與藥物治療方案的制定，

監(jiān)測療效與安全性及患者教育。（2）強化藥師為用藥安全共同負(fù)責(zé)的理念，認(rèn)真審核處方或

醫(yī)囑，識別潛在的用藥風(fēng)險或錯誤，減少老年患者的藥源性損害。（3）向患者講解如何發(fā)現(xiàn)

藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.3患者及家屬（1）鼓勵老年患者按時門診隨訪，知曉自己健康狀況，一旦出現(xiàn)藥物治

療相關(guān)不良事件，及時就診。有條件者設(shè)立個人專用藥物記錄本以記錄用藥情況及不良反應(yīng)

/事件。（2）家屬要協(xié)助患者提高用藥依從性。老年人日于記憶力減退，容易漏服、多服、

誤服藥物，以致難以獲得療效或加重病情。家屬需定時檢查老年患者用藥情況，做到按時按

規(guī)定劑量服藥。（3）教育老年患者及其家屬避免隨意自我藥療。不宜憑自己的經(jīng)驗自作主張,

隨便聯(lián)合用藥，包括處方藥、非處方（OTC）藥物、中草藥、食品添加劑和各類保健品。不

要輕信民間''偏方”“秘方”，以免造成ADI。

4老年患者常用藥物相互作用的潛在危害及處置

4.1降糖藥

4.1.1二甲雙肌二甲雙呱在體內(nèi)無需肝臟CYP450酶代謝，直接以原型經(jīng)腎臟排泄。

西咪替丁可與二甲雙服競爭OCT或多藥及毒物外排轉(zhuǎn)運體（MATE）,合用能減慢二甲雙胭

排泄，可能造成血藥濃度升高。血管內(nèi)注射含碘對比劑可能誘發(fā)急性腎損害，對于腎功能正

常和腎功能輕度不全（估算腎小球濾過率（eGFR）>60ml-min-'-（1.73m2）?*）者,在接受

含碘對比劑檢查當(dāng)天暫時停用二甲雙胭即可。對于eGFR介于45~60ml?min1?（1.73m2）

的中度腎功能不全患者，在接受含碘對比劑檢查48h前停用二甲雙胭。已接受含碘對比

劑檢杳的患者，建議在造影完成至少48h后檢測腎功能情況，如果沒有惡化即可恢復(fù)二甲

雙胭的服用。

4.1.2a-糖苜酶抑制劑伏格列波糖在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收入血，不經(jīng)肝腎代謝，主

要以原型經(jīng)腸道排泄，無藥動學(xué)相關(guān)的藥物相互作用。

阿卡波糖原型藥物在揚道內(nèi)極少（I」服生物利用度（AUC）為1%~2%）被吸收，其在

腸道內(nèi)的代謝產(chǎn)物35%吸收入血。有報道顯示，服用阿卡波糖后發(fā)生的腹淚可減少地高辛

的吸收，AUC減少，血藥峰濃度（Cmax）顯著降低，達峰時間（tmax）可延長。阿卡波糖

與華法林合用，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高，出血風(fēng)險增加，需要及時調(diào)整劑量。

阿卡波糖與考來烯胺等腸道吸附劑或消化酶類制劑同時合用可能影響其療效，臨床應(yīng)避免同

時服用。

4.1.3磺麻類我國上市的磺服類藥物主要有格列本麻、格列美胭、格列齊特、格列毗

嗪和格列喳酮?；欠愃幬镌隗w內(nèi)主要經(jīng)CYP2c9代謝。合并使用CYP2c9抑制劑（如氟

康哇、胺碘酮）可能減慢其代謝，增加低血糖風(fēng)險。合用CYP2C9誘導(dǎo)劑（如卡馬西平、

利福平、苯巴比妥）可能加快橫麻類藥物代謝，導(dǎo)致血糖升高。

4.1.4格列奈類目前臨床應(yīng)用的主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈經(jīng)

CYP2C8和CYP3A4代謝；那格列奈主要經(jīng)CYP2C9和CYP3A4代謝；米格列奈直接經(jīng)

H相代謝酶UGT代謝，極少量經(jīng)CYP2C9代謝。氯哦格雷的代謝產(chǎn)物能夠顯著抑制

CYP2C8,導(dǎo)致瑞格列奈血藥濃度升高3.9~5.1倍，顯著增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險，臨床應(yīng)該避

免合用。

4.1.5二肽基肽酶MDPP-4）抑制劑沙格列汀主要通過CYP3A4/5代謝，與CYP3A4/5

強抑制劑（如酮康哇、阿扎那韋、克拉霉素、苛地那韋、伊曲康噬、奈非那韋、利托那韋、

沙奎那韋和泰利霉素）合用時，能顯著升高沙格列汀血藥濃度，合用時沙格列汀的日劑量不

超過2.5mg。而沙格列汀與卡馬西平（CYP3A4/5誘導(dǎo)劑）合用時，可通過加快沙格列汀的

代謝，顯著降低其降糖活性。

西格列汀少量經(jīng)CYP3A4和CYP2c8代謝，臨床意義的相互作用比較少見。西格列汀

是P-gp的底物，與地高辛合用可升高地高辛的Cmax,兩者合用時需謹(jǐn)慎。如果不能停用

西格列汀，則需監(jiān)測地高辛血藥濃度。

阿格列汀、利格列汀和維格列汀在人體內(nèi)基本不經(jīng)CYP450酶代謝，不存在藥物代謝

酶相關(guān)的相互作用。阿格列汀不是P-gp底物,與地高辛（P-gp底物）、環(huán)抱素（P-gp抑制

劑）合用不存在臨床意義的相互作用。利格列汀和維格列汀基本不通過CYP450酶代謝，

但均是P-gp的底物，與P-gp誘導(dǎo)劑（如利福平）合用時，會降低其療效；維格列汀與血

管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用時，可能增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險。

4.1.6哩理烷二酮類羅格列酮、毗格列酮主要經(jīng)CYP2c8代謝。CYP2c8抑制劑（如

吉非羅齊、氯毗格雷）等能顯著減慢此類藥物的代謝，升高其血藥濃度；CYP2C8強誘導(dǎo)

劑（如利福平）能加快藥物代謝，降低療效。

4.1.7鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑達格列凈主要經(jīng)UGT1A9代謝為

無活性的達格列凈3-0-葡糖甘酸，僅有極少量經(jīng)CYP450酶代謝。

恩格列凈在體內(nèi)經(jīng)UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9代謝為無活性的葡糖甘酸,

不抑制、誘導(dǎo)CYP450酶，不抑制UGT1A1,藥物相互作用少見。

卡格列凈僅有7%經(jīng)CYP3A4代謝，不誘導(dǎo)、抑制CYP450酶。

降糖藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表1。

4.2降壓藥

4.2.1鈣離?子拮抗劑（CCB）CCB類藥物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）

主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝,CYP3A4強抑制劑（如伊曲康陛、氟康嘎、克拉霉素等）能夠

顯著減慢這類藥物的代謝，從而增強降壓效果，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓；CYP3A4強誘導(dǎo)劑

（如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英等）能加快這類藥物的代謝，會造成血壓升高或

者血壓劇烈波動，臨床應(yīng)該避免或謹(jǐn)慎合用。氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用，與

辛伐他汀合用時，辛伐他汀日劑量不能超過20mgo

4.2.2ACEI和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）ACEI類藥物包括卡托普利、貝

那普利、福辛普利等，這類藥物在體內(nèi)很少經(jīng)過CYP450酶代謝，較少發(fā)生藥動學(xué)的相互

作用。但是ACEI與某些藥物存在藥效學(xué)的相互作用：與保鉀利尿藥合用可導(dǎo)致高鉀血癥;

與腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲合用增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險；糖尿病患者合用ACEI和阿利

吉侖，雙重阻斷腎素?血管緊張素?醛固酮（RASS）系統(tǒng)，能加重低血壓、高血鉀和腎功

能惡化的風(fēng)險，應(yīng)該避免合用。與非俗體類抗炎藥（NSAID）合用因水鈉潴留而減弱降壓

效果，增加腎損傷風(fēng)險。

ARB類藥物包括厄貝沙坦、緞沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，絕大多數(shù)在體內(nèi)也不經(jīng)過

CYP450酶代謝，藥動學(xué)相互作用較少見。ARB與保鉀利尿藥合用可導(dǎo)致血鉀升高；糖尿

病患者合用ARB和阿利吉侖，雙重阻斷RASS系統(tǒng)，能加重低血壓、高血鉀和腎功能惡

化的風(fēng)險，應(yīng)該避免合用，

*1降川藥相關(guān)藥物相互作用的漕在危害及處置

Table1PolenlialriAandmanagrmrnlofdruginlrrac<ion9inthrirralmrnlofdiabetes

藥物名稱聯(lián)合藥物修床后果藥助學(xué)改變相互作用機制臨床建議

二甲雙孤含旗對比劑*毒性參*1說明行含成對比例已經(jīng)被證實可導(dǎo)致嚴(yán)承的腎根據(jù)腎功使情

?tt.特別是老年忠君或8功能不全思況謙慎合用

者.可減慢二甲雙肺代謝.可能誘發(fā)乳

酸酸中常

格列本麻克搶需素低機械合用克粒U素使格列本麻的J升高1.25倍.克拉毒素抑制腸道P-gp而提高格列本原謹(jǐn)慎合用

AU：增加1.35fR的AUC

阿卡波械地高辛降低療效阿卡波港引起的腹得可減少地高辛的吸收.顯阿卡波柳引起的腸道癥狀（如腹污）影謹(jǐn)慎合用

著降低AUC和（：j.JS長J響埴高辛的吸收

阿卡波格考求埔牧降低療效同時服用考來烯校影響阿卡波皓的療效考來臨胺能吸附阿卡波精.影響療效避免合用

羅格列胴吉非羅齊合用吉非羅齊使羅格列陽的AUG--mtx2.3吉豐羅齊通過抑制CYP2C8而M慢羅格謹(jǐn)慎合用

倍，%從3.6h延長至7.6h.J升高1.2倍列帝的代謝

毗格列陶吉非羅齊ftM合用吉非羅齊使毗格列串的AUG__增加3.2推酒吉非羅齊通過抑制CYP2C8而減慢謹(jǐn)慎合用

他［從X.3h延花至22.7h.24h尿排泄收惴毗格列南的代謝

tU2.5（R;合用吉等羅齊使毗格列制的AUC增

加3.4倍,M-皿和M-N的AUG-與原形

藥物的比值分別減少71%和65%

瑞格列奈的此格雷低機傳30（iD?的氯電格雷負(fù)荷劑最能夠便屬格列奈的敘此格雷的聯(lián)基B-荀萄傳酹取代謝物謹(jǐn)慎合用

AIQ.增加51倍.75mgi次/d的堆持劑最是CYP2c8時間依賴性的強抑制劑,呈

使逑格列奈的AUJ.增加3.9倍分別延著戢慢瑞格列奈的代謝

長42%和22%

瑞格列奈吉非羅齊嚴(yán)重低01精合用吉非羅齊使瑞格列奈AUCJW加84倍.％吉辛羅齊及其代謝就能顯著抑制瑞格列避免合用

由1.3h延長至3.7h.瑞格列奈曲藥濃度升高東經(jīng)CYP2C8的代謝

和1vs段長增加發(fā)生嚴(yán)田低血情的風(fēng)險

K格列凈利福平低也倚合用多劑后的利福平使格列摩的J降低捱海利福平通過誘導(dǎo)UGT而博快卡格列謹(jǐn)慎合用

28%.AUC減少51%”的代謝

卡格列凈地高辛-合用卡格列凈使地高辛的C一升高36%.AUC無相互作用可以合用

增加20%,藥物合用未發(fā)現(xiàn)卬14床相關(guān)的安全

性事件

注：j=11藥峰濃度.AUC=生物利用度.1-=達峰時間.M-m=代謝產(chǎn)物m.卜【-'=代謝產(chǎn)物N.P-?=P-Wt蛋白.UGT=二硝酸雙

背的糖篋酸轉(zhuǎn)移修；-為無此項

4.2.3B-受體阻滯劑脂溶性B-受體阻滯劑（如普奈洛爾、美托洛爾等）體內(nèi)主要

經(jīng)CYP2D6代謝。CYP2D6抑制劑（如普羅帕酮、美托洛爾、氟西汀、帕羅西汀等）可能

減慢其代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩，特別是目前強調(diào)“雙心治療”而合用抗抑郁癥藥物時。比

索洛爾在體內(nèi)經(jīng)CYP3A4代謝，與CYP3A4強抑制劑可能存在藥物相互作用。水溶性8-受

體阻滯劑（如阿替洛爾）不需要CYP450醉代謝，一般不存在代謝性相互作用。

與其他負(fù)性肌力或負(fù)性頻率的藥物（如維拉帕米）合用能增強受體阻滯劑的房室傳

導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。

降壓藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表2o

表2降樂藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危霄及處置

Table2Polrfilialn*kxndmnnagrcnenlofdmginlrrectionAintheIrrHlnimtofhyprrlrnsion

藥物名楞:聯(lián)合藥物臨床后果藥動學(xué)改變相互作用機制臨床建設(shè)

非洛地平伊曲康建低血壓合用伊曲康建使作海地平J升高近8倍.伊曲康鵬抑制街道和肝就對等洛堆平的避免合用

AUG—-增加近6倍，%延長近2倍代謝,顯著增加其11漿暴露量

非洛地平紅霉素低血壓紅騫素使布洛地平的AUC增加7倍.C.紅霉素通過抑制CYP3A4面顯著減慢「避免合用

升高7倍，臉延長7倍非法地平的代謝過程

非洛地平SB的柚汁低血壓合用葡的柚汁使非洛地平的AUCWfin.部的柚汁主要抑制弱道的CYP3A4.研避免合用

J升高減輕非洛地平的揚道首大效應(yīng)，提高其

AUC

非洛地平卡馬西平（基降低療效與R4西平（茶妥英、基巴比妥、利福平）K4西平等3.著誘導(dǎo)CYP45OIW,加快避免合用

要英、*巴比合用，非洛地平的AUC降低93%,J降作法地平的代謝

妥、利福平）低82%

硝誄地平利福平降低療效合用利福平使硝茉地平的AUC陽至利福平誘導(dǎo)CYP3A4,加快硝紫地平的避免合用

35.8%.他%從2.62h序有1.03h.他代諫

總清除率從17.33ml?min'?kJ增至

SO.!7ml?min"?

靖圣地平葡葡柚汁抵血壓維次飲用葡衡柚汁可以迅速升得硝笨地平葡萄柚汁場道抑制CYP3A4和P-R?.避免合用

的血藥濃度而降低血壓,但是對血壓的影增加硝笨地平AUC

響是短菅的

ACEI沙庫巴曲/安曲管神經(jīng)性根據(jù)說明書：?（禁止與ACE1合用“合用增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險避免合用

tHfl水腫

ACEI阿利吉侖低■壓和行根據(jù)說明書："ACEI和阿利吉侖聯(lián)合維用忸尿病患者或中度腎功能不全避免合用

功能損傷于快尿病患者或中度腎功能不鈕eGKR<60（eGKR<60ml/min）者合用ACEI和M

ml/min）者.并且不推薦在其他患者匯總科吉侖增加

合用”

美托洛爾娘西汀升高血何濃根據(jù)說明書：“抻（MCYP2D6的圖物如柏冢西汀抑iMCYP2D6,減慢美托洛爾的謹(jǐn)慎合用,

度羅西汀、翅西汀、舍曲林可能霰響美托洛代謝減低用依

爾的血漿濃度一

美托洛爾普羅帕明顯著增闌悔根據(jù)說明書：“合用普羅帕朋使美托洛爾普羅帕潮抑制CYP2n6,M慢美托洛爾避免合用

美托洛爾的的血藥濃度增加2~5倍-的代謝

不決反應(yīng)

美托洛爾維拉帕米心動過坂和根據(jù)說明書：“合用可能導(dǎo)致心動過緩和維拉帕米和美托洛爾合用對方式傳導(dǎo)和避免合用

低血壓血壓下降.賣房結(jié)功能布?相加的抑iM作用

注：ACEI二血管象張素耕化醐抑制射，rGFR二估算腎小球濾過率，CYP45O=細(xì)腮色JJP45O

4.3血脂調(diào)節(jié)藥

4.3.13-羥基-3-甲基或二酸單酰輔能A（HMG-CoA）還原隨抑制劑（他汀類）辛伐

他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀為脂溶性他汀類藥物，在體內(nèi)主要通過CYP3A4代謝,CYP3A4

強抑制劑（如伊曲康喋、酮康噗、泊沙康噗、伏立康理、克拉霉素、紅霉素、泰利霉素）合

用顯著減慢其代謝，增加橫紋肌溶解風(fēng)險。辛伐他汀合用中等強度CYP3A4抑制劑（如胺

碘酮或氨氯地平）時日劑量不能超過20mg,合用維拉帕米、地爾硫卓時辛伐他汀日劑量不

能超過10mg。

他汀類藥物均是OATP1BI底物，與OATP1B1抑制劑如環(huán)抱素合用時增加橫紋肌溶解

癥的風(fēng)險，臨床應(yīng)避免合用。瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在體內(nèi)較少被代謝，但是與

OATP1B1抑制劑環(huán)優(yōu)素合用仍然存在嚴(yán)重的相互作用。

4.3.2苯氧酸類（貝特類）吉非羅齊在體內(nèi)經(jīng)UGT代謝后，代謝產(chǎn)物不可逆地抑制

CYP2C8,與其他經(jīng)CYP2c8代謝的藥物（如羅格列酮、瑞格列奈等）產(chǎn)生相互作用。與西

立伐他汀聯(lián)用有致橫紋肌溶解的報道，臨床應(yīng)該禁止合用。非諾貝特對UGT和CYP2c8沒

有抑制作用，藥物相互作用極少見。

4.3.3膽酸螯合劑（樹脂類）膽酸螯合劑具有非選擇性吸附作用，影響一些酸性藥物

如氫氯口塞嗪、華法林及地高辛的腸道吸收，降低其AUC,影響療效。與考來烯胺、考來替

泊相比，考來維侖與其他藥物相互作用少見。

4.3.4膽固醇吸收抑制劑依折麥布沒有誘導(dǎo)肝臟CYP450酷的作用，不影響氨采碾、

右美沙芬、地高辛、口服避孕藥等的藥動學(xué)。

血脂調(diào)節(jié)藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表3。

4.4心血管病治療用藥硝酸酯類藥物的代謝不涉及CYP450酶，較少發(fā)生藥動學(xué)相

互作用。但是與其他擴張血管藥物（如西地那非、伐地那非、他達拉非等）合用存在藥效學(xué)

的相互作用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓風(fēng)險，臨床應(yīng)該禁止合用。

心血管病治療用藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表4。

裳3值防網(wǎng)節(jié)卷相關(guān)何物相互作用的潛在危害及處置

Table3Potenti^lri?kAndnuanAgrrnmlofdru|KinlrrActiominlipidrrgulMlingmniicMlMm

麴物名稱聯(lián)合用物卷床后果何動學(xué)改變相互作用機制怖床建議

阿托伐他汀環(huán)抱素肌酸激解升高、合用環(huán)侑素（S2mu?kg-'?<r'）使陶托環(huán)布素抑制CYP3A4、P-H，以及靛免合用

肌病伐他?。↖Omg/d）的AUC增加8.7倍,OATP1B1.顯著提高阿托伐他汀的

J升高10.7倍。AUC,升高血藥濃度.增加肌病風(fēng)險

阿托伐他汀古和羅齊肌酸激幕升高、古善羅齊使阿托伐他汀、2-和4-般基阿吉非羅齊抑iWUGT而減慢阿托伐他避免合用

肌痛托伐他訂酸的AUC分別增加35%、51%汀的葡袍俯酹酸化代謝

和82%,使阿托伐他汀的3輕度建長

阿托役他訂克拉霉素增加肌肉、肝臟克拉筆索使阿托伐他汀的AUG-x.增城克拉隼素抑11肝臟和6&ifiCYP3A4,灌恒合用

毒性82%,C-升高56%增幀阿托伐他汀的AUC,旦普減慢其

代謝

阿托伐他汀伊曲康嗖肌內(nèi)和UI胺毒性合用伊曲康唆使阿托伐他汀必延長伊曲康嘎抑制CYP3A4面減慢阿托伐河慎合用

60%,C-升高2.4倍，AUC增加47%他汀的代謝

辛伐他汀環(huán)抱素急性肌兼合用辛伐他汀和環(huán)抱索出現(xiàn)急性肌病環(huán)抱累抑SMOATP1BI雙少肝細(xì)但對避免合用

辛伐他訂的提取.降低疔效.升高外

周血濃度.增加肌內(nèi)毒性

辛伐他汀伊曲康理/伏橫紋肌溶解生、臨床觀察到合用伊曲康畔最高能使辛伐他伊曲康唾/伏立礁呻/泊沙康畔抑制避免合用

立康嘎/泊沙肌肉毒性訂的AUC增加19倍.升育辛伐他汀的4CYP3A4而顯著成慢辛伐他汀的代謝.

康理藥濃度.可導(dǎo)致橫紋肌溶加癥導(dǎo)致肌肉毒性

辛伐他汀克拉霉素/紅橫墳肌落解科合用克粒毒素使牛伐他汀和*伐他汀酸的克?；羲?、紅毒素抑制CYP3A4和避免合用

AUC分別增加10和12倍；合用紅霍素P-gp.B著減慢辛伐他汀的代謝,增

使辛伐他訂原影藥物和代謝物辛伐侑訂鬃加其AUC.導(dǎo)致血藥儂度升高.增加

的J升高3.4倍和5倍.AUJx、增加6」橫紋肌溶修癥的風(fēng)險

倍和3.9倍

辛伐他汀葡佰他汁增加肌鹵、肝臟合用斯箭軸汁辛伐他汀和辛伐他汀酸的葡初油汁顯著神制腸道CYP3A4和筵免合用

毒性AUC.-x.分別增加3.6倍和33倍.JP-s?.提高辛伐倫汀的AUC

分別開育3.9倍和43倍

辛伐他汀古非羅齊肌肉毒性、橫紋吉等羅齊使*伐他汀和平伐他汀前伊吉。羅齊&著抑制辛伐他汀觸與葡西避免合用

肌溶制稔AUG—-分別增加35%和185%.辛伐崇酹酸的結(jié)合.慢后苕的排淮.增

他汀徽的J升高”2%強療效.也增加肌肉毒性

辛伐他汀達那弊橫紋肌溶解荏、合用達那哩和辛伐他汀后出現(xiàn)橫墳肌溶解達那力與辛伐他汀可能競爭經(jīng)避免合用

急性腎衰用癥和急件腎衰嚕CYP3A4代謝

辛伐他汀咬旗陰增加肌病、橫較合用膠膜用使隼伐他汀的AUQ-x,增加或碘制是CYP3A4、CYP2C9和謹(jǐn)慎合用

M用”岐皿齡八%.C.升庖l（W*.tg5￡K4RGCYP2n6的抑;W劑.抑M卒伐他汀經(jīng)

CYP3A4代訓(xùn).塔加肌肉器性

辛伐他汀韁拉帕米增加肌憫、橫紋韁拉帕米使辛伐他汀的AUC增加約4倍，維拉帕米顯著抑;MP-即和CYP3A4,港值合用

肌溶解癥風(fēng)險。_升高5倍；使辛伐他汀的AUC增加4增加辛伐他汀的AUC,減慢其代謝

倍，C一升高3倍

辛伐他汀地爾破卓增加肌憫、橫紋地爾破卓使辛伐他訂的C-.升高5脩，地爾硫卓抑iMCYP3A4而鼠著減慢辛謹(jǐn)慎合用

肌溶解癥風(fēng)險AUC增加3.6倍，辛伐他汀酸的C.升高伐他汀的代謝

3.7倍

辛伐他汀決奈達降增加肌憫、橫紋叁見說明書.合用時辛伐他汀的日制世抑制P-卯而顯著增加辛伐他汀的謹(jǐn)慎合用

肌溶解癥風(fēng)險W10mgAUC

琦肝伐他汀環(huán)抱素增加肌肉、肝臟合用壞把素使瑞舒伐他汀的AUCgxi和環(huán)抱素也著抑制OATP1BI.減少肝避免合用

毒件C_分別增加和升高/近7.1和10.6倍臟對瑞舒伐倍汀的主動攝取.開高血

的濃度

注：OATP1BI=有機陽離子然運體

*4心血管治療用藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置

Table4PotrnlinlriskMIN!mariMgrrnenl</dniffinlumrlionxinthfIrentmrnlofoudis、whirdim**

藥物名稱聯(lián)合藥物臨床后果藥動學(xué)改變相互作用機制臨床建議

單硝酸異山梨酯西地那作低山壓西地郝等與中硝酸異山梨商合用能顯著降低血壓兩料藥物的擴張血管機制相同，避免合用

存在藥效學(xué)的協(xié)同作用

胺以陰利福平降低療效利福平可能通過誘導(dǎo)CYP45O同工附加快技噢函利福平可能通過誘導(dǎo)CYP450同謹(jǐn)慎合用

的代謝消除導(dǎo)致其低于治疔濃度工事而加快胺模陶的代謝消除

4.5抗血小板及抗凝藥

4.5.1華法林華法林是S-華法林和R-華法林的光學(xué)異構(gòu)體混合物。其中S-華法林

的活性占75%,在體內(nèi)主要經(jīng)過CYP2c9代謝，R-華法林主要經(jīng)過CYP1A2、CYP3A4、

CYP2C19代謝。能夠顯著抑制CYP2c9活性的藥物均可能影響華法林的抗凝活性，導(dǎo)致出

血或血栓風(fēng)險。另外，少數(shù)中成藥或食物/果汁與華法林存在藥效學(xué)相互作用，增強或減弱

其抗凝作用。華法林不宜與抗骨質(zhì)疏松藥物、維生素K2（四烯甲蔡醍）合用。一般來說，

華法林和其他藥物合用沒有絕對禁忌，通過檢測INR,及時調(diào)整劑量可以實現(xiàn)安全合用的目

的。

4.5.2阿司匹林阿司匹林是常用的抗血小板藥物，體內(nèi)不經(jīng)CYP450酶代謝，但是

與甲氨蝶吟競爭腎臟有機羽離子轉(zhuǎn)運體，可能減慢甲氨蝶吟的排泄，增加其毒性。布洛芬等

NSAID與阿司匹林競爭作用靶點一環(huán)氧合酶，長期合用大劑量布洛芬等NSAID會嚴(yán)重削

弱阿司匹林的心血管保護作用，存在藥效學(xué)相互作用。

4.5.3氯毗格雷氯毗格雷是前體藥物，本身沒有活性，在體內(nèi)經(jīng)過CYP3A4和

CYP2C19代謝活化后，成為能抑制血小板聚集的活性物質(zhì)。奧美拉晚、艾司奧美拉嗎能和

氯唯格雷競爭CYP2C19和CYP3A4的代謝，導(dǎo)致氯毗格雷活性過程受阻，影響其抗血小

板活性。如果必須合用質(zhì)子泵抑制劑，可選擇蘭索拉哇、泮托拉呼和雷貝拉口坐。另外，氯毗

格雷的葡糖酸甘代謝物經(jīng)CYP2C8代謝后顯著抑制CYP2C8,因此能減慢瑞格列奈的代謝，

增強其降糖作用，臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎合用。

4.5.4替格瑞洛替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，CYP3A4強抑制劑（如克拉霉素、

伊曲康哇、酮康理等）能戒慢其代謝，增強抗血小板活性；利福平能誘導(dǎo)CYP3A4和P-gp

降低其AUG加快其代謝，顯著減弱其抗血小板活性。

4.5.5利伐沙班利伐沙班通過CYP3A4、CYP2J2和非CYP依賴的機制進行代謝，

與CYP3A4和P-gp強抑制劑（如酮康哩、伊曲康理、伏立康哩、泊沙康口坐等嚏類抗真菌

藥物或人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑）合用，可能增加出血風(fēng)險，不建議合用。

4.5.6達比加群酯達比加群酯是P-gp的底物，與P-gp抑制劑（如環(huán)抱素、伊曲康明

決奈達?。┖嫌蔑@著提高達比加群酯的AUC,禁止合用；不推薦達比加群酯與他克莫司合

用，其他P-gp強抑制劑如胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米等要謹(jǐn)慎合用。藥效學(xué)方面，與其他

口服或注射用抗凝藥、抗血小板藥（如普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、華法林、利伐

沙班、替格瑞洛）等合用可增加出血風(fēng)險；長期合用NSAID會使其出血風(fēng)險增加。

抗血小板及抗凝藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表5。

4.6治療帕金森病藥

單胺氧化酶D（MAO-D）抑制劑司來古蘭與其他胺類藥物或者5-羥色胺能藥物合用，

可導(dǎo)致5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重后果。

治療帕金森病藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置見表6。

?5抗血小板及抗凝藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危*及處置

Table5P?)<rnl4<lriUendmanagrmmlaldruginleradionKinanli-pUlrlHandnnlic<Mgiahnlmrdictilion、

藥物名稱聯(lián)合藥物臨床后果藥動學(xué)改變相互作用機制臨床重議

華法林卡培他濱增加出血風(fēng)險姓過3個K培他法化療周期后S-K培他液體內(nèi)轉(zhuǎn)化為氟尿膝臟（及其謹(jǐn)慎合用

中法林的AUG-增加57%,3代謝物）能夠抑制CYP2C9活性（或前

罐長51%3（白的合成），減慢S-華法林的代謝.

導(dǎo)致血藥濃度開離，INR升高

華法林氟尿噫眼增加出血風(fēng)險合用氟尿會導(dǎo)致華法林的INR於尿眩艇（及其代謝物）施夠抑制謹(jǐn)慎合用

升高.可能出現(xiàn)鼻出血.H尿.嘔CYP2c9活性（或晴蛋白的合成）,減

曲及便面癥狀慢S-華法林的代謝.導(dǎo)致Hl藥濃度升

%INR升離

華法林或米曄增加出in風(fēng)除合用我嫩理使R-和S-畢法林的或嫩睡是CYP2c9軟抑M狗,是港慎合用

位都延長2.2倍；使R-和S-華法CYP3A4中等強度抻制劑，可以髭著抑

林AUGis.增加.平均J均升制S-和R-中法林的代謝

高10%,表現(xiàn)清除率均總譽降低

華法林技膜用增加出血風(fēng)險參見說明書胺碘陰抑制CYP2c9和CYP3A4.減慢謹(jǐn)慎合用

華法林的代謝

阿司匹林布洛芬降低阿司匹林的心叁見說明書NSAID與阿司匹林抑（MCOX.減弱心避免與布洛芬

血管保妒作用，增血管保護功能，也增加了消化道演A5等其他NSAID

加消化道潰肩出?出血風(fēng)險長期合用

風(fēng)險

阿司匹林甲氨蝶吟增加毒件合用阿司匹林增加甲氨螺吟肌藥濃兩藥競爭腎臟排泄謹(jǐn)慎合用

度，特別是大劑量（ISmg/周）甲

氨螺吟

氯毗格雷奧美拉理降低u毗格雷療效合用奧美拉畦使氯毗格雷活性代謝奧美拉嚏與氯毗格雷競