醫(yī)療保險理賠審核規(guī)范協(xié)議

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

醫(yī)療保險理賠審核規(guī)范協(xié)議甲方（審核方）：甲方名稱：______甲方地址：______甲方聯(lián)系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（理賠方）：乙方名稱：______乙方地址：______乙方聯(lián)系方式：______法定代表人（如有）：______一、理賠審核規(guī)范描述1.理賠材料要求乙方提交的理賠材料應包括但不限于：理賠申請書、醫(yī)療費用清單、診斷證明、發(fā)票等。理賠材料應符合國家相關(guān)醫(yī)療保險政策及甲方規(guī)定的格式要求。2.理賠審核標準理賠材料真實、完整、有效；醫(yī)療費用合理、合規(guī)；理賠申請符合相關(guān)政策規(guī)定。乙方保證所提交的理賠材料真實無誤，如有虛假信息，甲方有權(quán)拒絕理賠并追究乙方責任。二、理賠審核流程與時效1.理賠審核流程乙方提交理賠材料后，甲方將在______個工作日內(nèi)完成審核。審核過程中，如需乙方補充材料，甲方將及時通知乙方。審核通過后，甲方將在______個工作日內(nèi)支付理賠款項。2.理賠審核時效乙方應在發(fā)生醫(yī)療費用后______個月內(nèi)提交理賠申請，逾期申請將不予受理。三、理賠爭議處理1.爭議解決方式若乙方對甲方的理賠審核結(jié)果有異議，可向甲方提出書面申訴。甲方將在收到申訴后______個工作日內(nèi)進行復核，并將復核結(jié)果通知乙方。2.爭議解決期限乙方應在收到理賠審核結(jié)果或復核結(jié)果之日起______個工作日內(nèi)提出爭議，逾期將視為放棄爭議權(quán)利。四、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。五、雙方權(quán)利與義務1.甲方權(quán)利與義務權(quán)利：有權(quán)對乙方提交的理賠材料進行審核，如發(fā)現(xiàn)材料不符合要求，有權(quán)要求乙方補充或修正。有權(quán)根據(jù)醫(yī)療保險政策及實際情況調(diào)整理賠方案，但應保持理賠過程的公正性。義務：在收到乙方提交的理賠材料后，應及時進行審核，并在規(guī)定時限內(nèi)給出審核結(jié)果。為乙方提供必要的理賠咨詢和指導，協(xié)助乙方完成理賠流程。2.乙方權(quán)利與義務權(quán)利：在提交完整的理賠材料后，有權(quán)要求甲方按照規(guī)定進行理賠審核。如對甲方的理賠審核結(jié)果有異議，有權(quán)申請復核或提出申訴。義務：按照醫(yī)療保險政策及甲方要求，及時、完整地提交理賠材料。配合甲方的理賠審核工作，提供必要的證明和解釋。六、檢驗與驗收1.檢驗方式甲方在收到理賠材料后，應進行初步審核，確保材料齊全、真實。乙方在收到理賠款項后，應進行自查，確認理賠金額與實際醫(yī)療費用相符。2.驗收標準驗收標準以醫(yī)療保險政策、甲方內(nèi)部規(guī)定及國家相關(guān)標準為準。如驗收不合格，乙方應在收到通知后______個工作日內(nèi)（具體時長）提供補充材料或進行解釋。七、付款方式與期限1.預付款在合同簽訂后的______個工作日內(nèi)（具體時長），乙方支付給甲方合同總價的______%作為預付款，即______元（大寫：______）。2.理賠款甲方在完成理賠審核并確認無誤后，應在______個工作日內(nèi)（具體時長）支付理賠款項給乙方。3.尾款在乙方完成所有理賠流程且甲方確認無誤后，應在______個工作日內(nèi)（具體時長）支付尾款，即合同總價的______%，金額為______元（大寫：______）。八、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按時支付理賠款項，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。如甲方無故拒絕理賠，應承擔因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責任若乙方未按時提交完整的理賠材料，每逾期一天，應按照合同總價的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天（具體時長），甲方有權(quán)終止合同，并要求乙方返還已支付的預付款。如乙方提供的理賠材料存在虛假信息，甲方有權(quán)追回已支付的理賠款項，并追究乙方責任。九、合同的變更與解除1.變更本協(xié)議的任何變更需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，具有與本協(xié)議同等的法律效力。2.解除除本協(xié)議約定的解除條件外，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若一方出現(xiàn)嚴重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十、不可抗力1.定義本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害（如地震、洪水等）、戰(zhàn)爭、政府行為（如政策調(diào)整、禁令等）等。2.責任免除在不可抗力事件發(fā)生期間，雙方應互相通知，并提供相關(guān)證明文件。因不可抗力導致無法履行協(xié)議義務的一方不承擔違約責任，但應盡力采取措施減少損失。如果不可抗力事件持續(xù)超過______天（具體時長），雙方應協(xié)商解決協(xié)議的履行問題，如變更協(xié)議內(nèi)容或解除協(xié)議等。十一、爭議解決1.協(xié)商本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決。2.訴訟若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交協(xié)議簽訂地的人民法院進行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密以及其他機密信息（包括但不限于理賠流程、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等）予以保密。2.保密期限保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議履行完畢后______年（具體時長）止。十三、協(xié)議生效與有效期1.生效本協(xié)議自雙方代表簽字（或蓋章）之日起生效。2.有效期本協(xié)議有效期自生效之日起至雙方權(quán)利義務履行完畢之日止。甲方代表（