2024醫(yī)院感染管理部感染管理工作計劃

2024醫(yī)院感染管理部感染管理工作計

劃（最新版）

按照醫(yī)院工作目標，認真履行管理督導職能，努力做好

醫(yī)院感染管理工作。

一、指導思想

按照醫(yī)院總體部署，圍繞醫(yī)院精神，結合本院實際，以

保障醫(yī)療安全為核心，圍繞“以患者為中心，提高醫(yī)療服務

質量”，通過優(yōu)質服務為人民群眾提供更規(guī)范的醫(yī)療、護理

服務，保障醫(yī)療、護理安全，以此達到全面提升醫(yī)院感染管

理水平，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質量。

二、工作目標

不斷加大醫(yī)院感控管理工作的強度，規(guī)范開展醫(yī)院感控

各項監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感控高危因素，減少醫(yī)院感控

各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；落實醫(yī)院感控分級管

理，發(fā)揮科室醫(yī)院感控管理小組職能，強化臨床科室一級質

控，確保各項醫(yī)院感控預防與控制制度、措施落到實處，發(fā)

揮實效，保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。

三、具體目標任務與措施

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(一)定期召開醫(yī)院感控管理三級組織會議，發(fā)揮醫(yī)

院感染管理三級組織作用

每季度召開1次醫(yī)院感控管理委員會及臨床科室醫(yī)

院感控管理小組會議，發(fā)揮醫(yī)院感控管理三級組織作用，

討論解決我院醫(yī)院感控管理中遇到的問題，并布置工作。

按照醫(yī)院感控管理責任要求，充分發(fā)揮臨床科室醫(yī)院感控

管理小組工作職責，強化臨床科室一級質控體系，將醫(yī)院

感控管理工作落實到位。

(二)持續(xù)開展各項醫(yī)院感染監(jiān)測工作

(1)醫(yī)院感突發(fā)病率監(jiān)測

制定《2020年度醫(yī)院感控監(jiān)測計劃》，設定醫(yī)院感

控數(shù)據的各項監(jiān)測指標，完成醫(yī)院感染監(jiān)測各項指標數(shù)據

的收集工作，醫(yī)院感控管理科對各項指標進行匯總，每月

統(tǒng)計，每季度進行匯總分析并反饋至臨床科室?？剖裔t(yī)院

感控管理小組進行本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，監(jiān)測工

作由本科室監(jiān)控醫(yī)師負責，對確診的醫(yī)院感染病例及我上

報并進行登記，每月進行醫(yī)院感染發(fā)病率指標的統(tǒng)計，每

季度進行醫(yī)院感染發(fā)病率相關數(shù)據的匯總分析。

(2)醫(yī)院感突發(fā)病漏報率監(jiān)測

各臨床科室醫(yī)師積極調動臨床醫(yī)師主動上報醫(yī)院感

染病例意識，期望達到國家要求漏報率＜20%的標準。

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⑶開展現(xiàn)息率調查

根據河南省質控中心統(tǒng)一部署，預計在7月份對全院

各臨床科室進行現(xiàn)患率調查，以此了解住院患者醫(yī)院感染、

社區(qū)感染的發(fā)生與分布情況及抗菌藥物使用及病原體檢

出情況，為降低醫(yī)院感染發(fā)病率提供依據，引導臨床醫(yī)師

參與到醫(yī)院感染預防與控制中，要求實查率應＞96%,并按

照全國醫(yī)院感染監(jiān)測管理培訓基地要求及時在全國醫(yī)院

感染橫斷面調查數(shù)據處理系統(tǒng)進行數(shù)據報告。

(4)目標性監(jiān)測

本年度繼續(xù)對ICU開展開展呼吸機相關性肺炎、中央

導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的監(jiān)測；每月對

相關監(jiān)測數(shù)據進行統(tǒng)計，每季度對監(jiān)測數(shù)據進行匯總分析,

并針對在目標性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的訶題召開座談會，督促

相關科室落實重點部位感染的預防控制措施，全面貫徹落

實原衛(wèi)生部印發(fā)的《外科手術部位感染預防與控制技術指

南(試行)》等三個技術文件的通知以及《重癥監(jiān)護病房醫(yī)

院感染預防與控制規(guī)范》中涉及呼吸機相關性肺炎中央導

管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的預防與控制措施

相關內容，落實預防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，

要求呼吸機相關性肺炎指標應W25%。、留置導尿相關尿路

感染指標應W2.5%。，中央導管相關血流感染指標應二0%。，

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人員外科手消毒依從性及正確率觀察表》，按照手衛(wèi)生的

時機進行手衛(wèi)生監(jiān)測、應將全科室所有人員均納入到監(jiān)測

范圍內，每月進行統(tǒng)計并將相關統(tǒng)計資料上報至醫(yī)院感染

管理科，每季度將本科室的手衛(wèi)生監(jiān)測指標進行統(tǒng)計分析

并在科室公布。醫(yī)院感控管理科將手衛(wèi)生納入到醫(yī)院感控

管理質量督導檢查工作中，在督導檢查的同時隨機抽查醫(yī)

務人員手衛(wèi)生相關知識掌握情況及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。醫(yī)院

感控管理科對臨床科室進行洗手液、手消毒液、干手紙領

用量的監(jiān)控，每季度對臨床科室抽樣進行衛(wèi)生手消毒、外

科手消毒效果的監(jiān)測，每季度將手衛(wèi)生監(jiān)測指標進行統(tǒng)計,

并與臨床科室醫(yī)院感控管理小組手衛(wèi)生監(jiān)測指標進行對

比，從中查找原因，實施整改措施，通過整改措施的實施

期望達到提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的目的。要求普通科

室門診醫(yī)技科室手衛(wèi)生的知曉率100%,手衛(wèi)生依從性2

95%,洗手正確率295%；重癥監(jiān)護病房、手術室手衛(wèi)生依

從性應達100%,洗手正確率應達100%；其他重點部門(胃

鏡室、門診口腔科、急診、消毒供應中心)手衛(wèi)生依從性

,95%；洗手正確率,95%；外科手消毒正確率應達100%；

全員手衛(wèi)生知識培訓覆蓋率應達100%。

(7)住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況的監(jiān)測

與病原微生物實驗室人員、臨床藥師深度合作，參與

抗菌藥物合理應用的管理，配合藥學部開展住院患者抗菌

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藥物使用與病原學送檢情況的監(jiān)測，完善多部門協(xié)作聯(lián)動

機制，每季度匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情

況，上報主管部門，及時配合相關部門協(xié)調解決住院患者

抗菌藥物使用與病原學送檢情況的存在問題，要求住院患

者抗菌藥物使用率＜60%,住院患者抗菌藥物病原學送檢率

總體〉30%、限制級250%、特殊類280%。

(8)1類切口手術部位感染監(jiān)測

在外科、婦產科針對1類切口手術患者進行手術部位

感染的監(jiān)測，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)I類手術切口部位感染的病例

從各方面尋找造成感染的原因并設法解決，預防術后切口

感染及術后可能發(fā)生的全身性感染，有效的降低I類手術

切口的感染率。要求I類切口手術部位感染率WL5%,I

類手術切口感染預防性應用抗菌藥物使用率＜30%。

(9)醫(yī)院感類暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測

開展醫(yī)院感染暴發(fā)預警監(jiān)測，落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告

制度，醫(yī)院感控管理科負責每季度在醫(yī)院感染暴發(fā)報告平

合上進行醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告，

一旦有確診或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)情況，及時報告。開展醫(yī)

院感染暴發(fā)應急演練，一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時

應按照《XXX人民醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置應急預案》進行

處置，及時深入科室現(xiàn)場，協(xié)助科室查找流行趨勢發(fā)生原

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因、醫(yī)院感控危險因素等，提出有效的醫(yī)院感控措施并督

導科室落實，對防控措施的落實情況進行追蹤總結。

（三）開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)院感染防控意識

進行全院醫(yī)務人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓，主

要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法、新規(guī)范、醫(yī)院

感染診斷標準、耐藥菌相關知識、手衛(wèi)生、抗菌藥物的合理

使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫(yī)

院內感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工

作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及

醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等。

1、醫(yī)院感染管理專職人員通過不同形式參加醫(yī)院感染

控制與管理的培訓班，每人至少每季度參加一次，努力提高

業(yè)務水平和自身素質，提高院感管理水平。

2、制訂醫(yī)院感染知識培訓計劃，全年舉辦醫(yī)院感染管

理知識培訓4次。針對培訓內容，對醫(yī)院感染管理知識進行

測試2次。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染管理的

基本知識和技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。

（四）強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生

落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，加強手衛(wèi)生的宣傳、教

育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，每月定期或不定

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期抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況，保

證洗手與手消毒效果。

（五）抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理

管理辦法”,聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)

督管理工作。對抗菌藥物實行分級管理。每月監(jiān)測住院病人

抗菌藥物使用率，每月對抗菌藥物合理使用情況進行考核，

并與科室和個人績效工資掛鉤，逐步降低抗菌藥物的使用率。

規(guī)范外科圍手術期預防用藥。

協(xié)助檢驗科做好病原學監(jiān)測工作，每季度統(tǒng)計臨床科室

前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，并對耐藥情況

進行分析，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供更可靠的安全

保障。

（六）醫(yī)療廢物制度化、規(guī)范化管理。

院感辦將充分發(fā)揮監(jiān)督檢查、業(yè)務指導、專業(yè)培訓等職

能，在完成日常督查的基礎上，加強對醫(yī)護人員、清潔工以

及從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存工作人員的法律法規(guī)、專

業(yè)技術、安全防護以及緊急處理專業(yè)知識培訓，防止發(fā)生醫(yī)

療廢物的泄漏和流失，使我院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度得到有

效落實。

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1、按照醫(yī)院的管理要求，病房地面拖洗工具專用，各

病房不交叉使用，對病區(qū)清潔用具要求：每天結束后進行清

洗消毒，懸掛晾干，并定期進行保潔效果評價。

2、對病區(qū)環(huán)境保潔工作開展全面考核和監(jiān)督，制定室

內、室外衛(wèi)生檢查考核表，［室內保潔的考核由各科室進行，

室外保潔的考核由后勤總務科進行］,每月納入考核。

（七）醫(yī)院感染知識培訓與考核工作

制定《2020年度醫(yī)院感控知識培訓計劃》，針發(fā)全

院各級各類人員不同的專業(yè)特點，開展現(xiàn)場講座、觀看視

頻、應急演練、技能考核等多種形式的培訓活動，提高全

員醫(yī)院感控的意識，確保培訓效果c不定期組織理論知識

考核與技能操作考核，針對考核成績不合格的人員，組織

補考，直至達標。計劃進行培訓內容如下：國家頒布的法

律、法規(guī)、部門規(guī)章、標準；手衛(wèi)生相關知識與技能；醫(yī)

療廢物安全處置與管理；多重耐藥菌的流行病學、感染危

險因素及預防與控制；臨床微生物標本的正確采集與運送;

外科手術部位染預防與控制；醫(yī)院感染診斷標準；醫(yī)務人

員職業(yè)安全防護、醫(yī)院清潔與消毒方法及常見傳染病預防

與控制等課題。

（1）醫(yī)院感控管理科專職人員持證上崗，每年參加

省級組織的醫(yī)院感控知識培訓不少于15學時，臨床科室

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醫(yī)院感染管理小組成員參加院內、院外培訓，通過醫(yī)院感

染知識培訓提高自身業(yè)務水平，提升醫(yī)院感控管理能力。

（2）對臨床醫(yī)院感控管理小組成員以院內集中講授

培訓（多媒體課堂講授）為主，并改變培訓形式，根據不同

科室專業(yè)特點，結合不同需求深入臨床科室進行培訓。

（3）加強工勤、保潔人員醫(yī)院感控知識的培訓工作，

針對其工作性質進行手衛(wèi)生、職業(yè)安全防護、消毒