急性胰腺炎的診斷與治療課件

急性胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎的診斷與治療急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。其常見病因?yàn)槟懯Y（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇等，膽源性胰腺炎仍是我國(guó)AP的主要病因。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5%~10%。急性胰腺炎的診斷與治療1AP嚴(yán)重度分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)最近發(fā)表的《2013中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中，將AP嚴(yán)重度分為以下3級(jí)：輕度AP(mildacutepancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。急性胰腺炎的診斷與治療1AP嚴(yán)重度分級(jí)中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器），SAP病死率較高，為36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.1AP臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS)、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征(因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮狀呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Tumer征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程局部并發(fā)癥包括急性液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（ANC)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死(WON)和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能障礙/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH)或腹腔間隔室綜合征（ACS)、胰性腦病等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2輔助檢查2.2.1血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶在起病后6~12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3?5d，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍可確診為本病。但血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程要注意鑒別其他急腹癥（如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超過(guò)正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10d，血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2.2血清標(biāo)志物①C反應(yīng)蛋白（CRP):CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)AP的嚴(yán)重性。發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。②動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素6水平,增高提示預(yù)后不良。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.2.3影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24~48h行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程按照改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI)，胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為，正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改變（2分），單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）；胰腺壞死分級(jí)為，無(wú)胰腺壞死（0分），壞死范圍≤30%(2分），壞死范圍>30%(4分）；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水及血管或胃腸道等(2分）。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.3AP的診斷體系2.3.1AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP:

①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；

②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；

③增強(qiáng)CT/MR1或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程2.3.2AP的分級(jí)診斷：①M(fèi)AP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一，無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE)Ⅱ評(píng)分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP)評(píng)分<3分，MCTSI評(píng)分<4分。②MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一，Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分，可有一過(guò)性（<48h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。急性胰腺炎的診斷與治療2AP診斷流程③SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分≥2分。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者有從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson評(píng)分、APACHEII評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如體質(zhì)量指數(shù)（BMI)>28kg/m2胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1基本處理主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。3.1.1動(dòng)態(tài)觀測(cè)與評(píng)估觀察內(nèi)容包括血、尿、凝血常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝功能測(cè)定，血糖、血鈣測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)測(cè)定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測(cè)定等。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分等指標(biāo)判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后。SAP病情危重時(shí)，應(yīng)入ICU治療。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.2常規(guī)禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過(guò)渡到低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.3靜脈補(bǔ)液：積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與肢體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。必要時(shí)使用血管活性藥物。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.1.4止痛治療：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可肌肉注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）25~100mg。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.2抑制胰腺分泌常用藥物有：①生長(zhǎng)抑素及類似物，具有多種內(nèi)分泌活性；抑制胃酸分泌；抑制胰腺的外分泌，使胰液量、消化酶分泌減少；抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、膽囊收縮素等多種激素的釋放；降低門脈壓和脾血流等。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療在AP早期應(yīng)用，能迅速控制病情、緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高治愈率。奧曲肽0.1mg皮下注射，6~8h1次；或生長(zhǎng)抑素首劑250ug緩慢靜脈注射后按每小時(shí)250ug的劑量持續(xù)靜脈滴注。②H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?？蛇x用法莫替丁20~40mg，或奧美拉唑40-80mg加入液體中靜滴，或靜脈注射，1?2次/d。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.3蛋白酶抑制劑應(yīng)用蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯、抑肽酶）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。①烏司他丁(ulinastatin)：10萬(wàn)U加入補(bǔ)液500mL內(nèi)靜滴，1~2h內(nèi)滴完，1~3次/d。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療②加貝酯（FOY，gabexate)：僅供靜脈滴注。每次100mg加入250mL補(bǔ)液內(nèi)，治療開始頭3d每8h1次，癥狀減輕后改為每日1次，療程7~10d。滴速為1mg/(kg?h)，不宜>2.5mg/(kg?h)。需注意有對(duì)多種藥物過(guò)敏者、孕婦及兒童禁用，給藥中，一旦發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)停藥并對(duì)癥治療。③抑肽酶（aprotinin)：每日用量10萬(wàn)~20萬(wàn)U，分2次溶入葡萄糖液靜滴，療程1周。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.4抗生素的應(yīng)用對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7~14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。3.5營(yíng)養(yǎng)支持MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)(PTN)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早（發(fā)病48h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)管養(yǎng)（EN)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187J/mL的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸源性感染和MODS，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過(guò)腸黏膜與營(yíng)養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺(jué)醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療EN顯著降低了總的并發(fā)癥的發(fā)生，費(fèi)用及住院時(shí)間明顯縮短。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？上柔娪枚屉念愔苿?，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.6防治臟器功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過(guò)48h)，因此積極維護(hù)臟器功能貫穿于AP整個(gè)診療中。主要措施包括：①早期液體復(fù)蘇。②針對(duì)ARDS的治療處理包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?，面罩吸氧或機(jī)械通氣，大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療③針對(duì)急性腎損傷/腎衰竭的治療主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT)的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml7(kg?h)；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療④預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許時(shí)，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。⑤其他臟器功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑。急性胰腺炎的診斷與治療3AP的治療3.7膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對(duì)于懷疑已經(jīng)證實(shí)的膽源性AP患者，如果符合