兒科安全告知協(xié)議書

兒科安全告知協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因患兒的醫(yī)療需求，在甲方兒科接受診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供兒科診療服務(wù)，包括但不限于對患兒進(jìn)行診斷、檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為。具體的診療項目將根據(jù)患兒的病情需要，由甲方專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行評估后確定。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)患兒的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，合理安排診療計劃和措施。有權(quán)按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。對于乙方提出的不合理醫(yī)療要求，有權(quán)拒絕。2.義務(wù)提供符合國家醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備。對患兒進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并向乙方充分說明病情、治療方案、治療風(fēng)險及預(yù)后等情況，確保乙方充分理解并同意相關(guān)診療措施。在診療過程中，密切關(guān)注患兒的病情變化，及時調(diào)整治療方案，盡最大努力保障患兒的醫(yī)療安全和健康。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行有效評估和防控。妥善保管患兒的病歷資料，按照規(guī)定為乙方提供病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患兒的病情、治療方案、治療風(fēng)險及預(yù)后等情況，要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。有權(quán)要求甲方保護(hù)患兒的隱私和個人信息。在對治療方案充分理解的前提下，有權(quán)決定是否接受相應(yīng)的診療措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知患兒的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行診療工作。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如遇特殊情況需要緩交或減免費(fèi)用的，應(yīng)與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。在患兒接受診療期間，妥善照顧患兒的生活起居，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好護(hù)理工作。三、醫(yī)療風(fēng)險告知（一）常見風(fēng)險1.兒科疾病種類繁多，病情變化快，部分疾病可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)惡化或并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果不理想。2.由于患兒年齡較小，身體發(fā)育尚未完全成熟，對藥物的耐受性和反應(yīng)性與成人不同，可能會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。3.在診療過程中，可能需要進(jìn)行一些侵入性操作，如穿刺、插管等，這些操作可能會帶來局部出血、感染、損傷周圍組織等風(fēng)險。4.患兒在住院期間，可能會因交叉感染或自身免疫力低下而發(fā)生其他疾病。（二）特殊風(fēng)險針對患兒的具體病情，甲方還將向乙方詳細(xì)告知以下特殊風(fēng)險：[具體病情對應(yīng)的特殊風(fēng)險內(nèi)容，例如：患兒患有先天性心臟病，手術(shù)治療存在麻醉意外、心臟功能衰竭、術(shù)后感染等風(fēng)險；患兒為早產(chǎn)兒，可能存在呼吸窘迫、喂養(yǎng)困難、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等風(fēng)險。]（三）風(fēng)險告知方式甲方將在乙方簽署本協(xié)議前，由負(fù)責(zé)患兒診療的醫(yī)生向乙方詳細(xì)說明上述醫(yī)療風(fēng)險，并以書面形式（風(fēng)險告知書）告知乙方，乙方在充分理解后簽字確認(rèn)。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國家物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。具體的收費(fèi)項目和金額將在每次診療服務(wù)后向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。（二）支付方式乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后的[具體付款期限]內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定的收費(fèi)窗口繳納現(xiàn)金。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方可將款項轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________3.醫(yī)保支付：如乙方符合醫(yī)保報銷條件，應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理相關(guān)報銷手續(xù)，甲方將協(xié)助乙方完成醫(yī)保報銷流程。乙方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保報銷范圍內(nèi)個人自付的費(fèi)用，以及醫(yī)保報銷范圍外的全部費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失等。2.若甲方因醫(yī)療過錯導(dǎo)致患兒出現(xiàn)醫(yī)療損害后果，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)依照法律規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)積極配合乙方處理醫(yī)療糾紛，如進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、協(xié)商賠償事宜等。3.若甲方違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度和醫(yī)療安全規(guī)定，導(dǎo)致患兒發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險事件，甲方應(yīng)及時采取補(bǔ)救措施，盡量降低損失，并向乙方說明情況。甲方應(yīng)根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行內(nèi)部處理，并承擔(dān)由此給乙方造成的合理損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)暫停對患兒的診療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。2.若乙方未如實(shí)向甲方告知患兒的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付因誤診、誤治增加的醫(yī)療費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、限制探視等處理措施。如因乙方原因給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患兒本次診療服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，