基礎(chǔ)護(hù)理壓瘡護(hù)理規(guī)范

基礎(chǔ)護(hù)理壓瘡護(hù)理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02評估與監(jiān)測03預(yù)防措施04護(hù)理干預(yù)方法05并發(fā)癥管理06健康教育01壓瘡概述01壓瘡概述PART定義與臨床分級01定義壓瘡是指皮膚或皮下組織局限性損傷，通常位于骨隆突處或受壓部位，是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的。02臨床分級壓瘡可分為不同的臨床分期，包括淤血紅潤期（一期）、炎性浸潤期（二期）、淺度潰瘍期（三期）和壞死潰瘍期（四期）。發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制壓瘡的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，如壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等，這些因素可單獨(dú)或聯(lián)合作用導(dǎo)致皮膚及皮下組織損傷。01風(fēng)險(xiǎn)因素年齡、身體活動(dòng)能力、感覺障礙、營養(yǎng)狀況、皮膚濕度、環(huán)境溫度等都是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。02高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)長期臥床患者癱瘓和昏迷患者老年人和消瘦者發(fā)熱和水腫患者由于長期臥床，身體某些部位長時(shí)間受壓，血液循環(huán)不暢，容易導(dǎo)致壓瘡。癱瘓和昏迷患者無法自主變換體位，身體各部位長時(shí)間受壓，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。老年人和消瘦者皮下脂肪較薄，對壓力的緩沖能力較弱，容易發(fā)生壓瘡。發(fā)熱和水腫患者局部血液循環(huán)障礙，皮膚抵抗力降低，也容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。02評估與監(jiān)測PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表用于評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，包括感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等因素。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表通過評估患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、失禁情況等因素，預(yù)測患者發(fā)生壓瘡的可能性。綜合考慮患者體型、皮膚類型、年齡、性別、疾病等因素，評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。123檢查皮膚有無破損、水皰、糜爛或潰瘍等。檢查皮膚完整性感受患者皮膚溫度是否過高或過低，以判斷血液循環(huán)狀況。檢查皮膚溫度01020304觀察患者皮膚顏色是否發(fā)生變化，如紅腫、蒼白或發(fā)紺等。檢查皮膚顏色詢問患者感受，觀察其對疼痛、觸摸等刺激的反應(yīng)。檢查皮膚感覺皮膚狀態(tài)檢查流程記錄每次評估的時(shí)間、評估工具、患者情況、風(fēng)險(xiǎn)等級等信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可追溯性。記錄與報(bào)告規(guī)范對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。對于已發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄壓瘡部位、大小、深度、形狀等信息，并密切觀察壓瘡的變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。03預(yù)防措施PART體位管理與減壓技術(shù)定時(shí)翻身每2小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間壓迫同一部位。01減壓裝置使用使用氣墊床、減壓床墊等，分散身體壓力。02體位擺放側(cè)臥位或30度翻身，減輕骨隆突部位壓力。03溫和清潔使用溫水及無刺激性的清潔劑清潔皮膚。皮膚保濕使用潤膚露或保濕霜，保持皮膚水分，防止干燥。避免過度摩擦輕輕拍干皮膚，避免用力擦拭。皮膚清潔與保濕原則營養(yǎng)支持方案增加蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)。高蛋白飲食多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。富含維生素與礦物質(zhì)每天飲用足夠的水分，保持皮膚濕潤。足夠水分?jǐn)z入04護(hù)理干預(yù)方法PART創(chuàng)面處理操作規(guī)范6px6px6px使用無刺激性的生理鹽水或弱酸性溶液徹底清洗傷口，清除壞死組織和異物。清洗傷口使用適當(dāng)?shù)南緞谶M(jìn)行消毒，避免交叉感染。消毒處理使用無菌剪刀去除創(chuàng)緣的壞死組織，促進(jìn)愈合。創(chuàng)緣修剪010302定期評估傷口的大小、深度、滲出液等，以便調(diào)整處理方案。傷口評估04敷料種類根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如泡沫敷料、薄膜敷料、水膠體敷料等。敷料更換敷料需定期更換，以保持傷口的清潔和干燥，同時(shí)促進(jìn)傷口愈合。敷料固定敷料應(yīng)妥善固定，避免移動(dòng)或脫落，導(dǎo)致傷口感染或愈合延遲。敷料選擇注意事項(xiàng)選擇敷料時(shí)需考慮患者的過敏史、傷口位置、滲出量等因素。敷料選擇與應(yīng)用指南疼痛控制策略疼痛評估定期評估患者的疼痛程度，以便及時(shí)調(diào)整疼痛控制方案。01藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)疼痛程度給予適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛，如口服、注射或外用止痛藥。02非藥物鎮(zhèn)痛采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等，緩解患者疼痛。03心理支持給予患者心理支持和安慰，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。0405并發(fā)癥管理PART感染預(yù)防與控制要點(diǎn)保持患者皮膚清潔與干燥定期清潔患者皮膚，保持皮膚處于干燥狀態(tài)，防止潮濕環(huán)境滋生細(xì)菌。定期翻身與體位調(diào)整避免患者長時(shí)間處于同一姿勢，至少每2小時(shí)翻身一次，以減輕局部壓力。創(chuàng)面處理與敷料選擇及時(shí)清理傷口，選擇適合的敷料覆蓋，避免交叉感染?？股氐暮侠硎褂酶鶕?jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素進(jìn)行抗感染治療。深部組織損傷處理損傷評估與記錄手術(shù)治療與修復(fù)保守治療措施疼痛管理與心理支持對深部組織損傷進(jìn)行評估，記錄損傷部位、范圍及程度。采取局部減壓、保護(hù)受損部位等措施，促進(jìn)損傷恢復(fù)。如有必要，進(jìn)行手術(shù)治療以修復(fù)受損組織，促進(jìn)愈合。為患者提供疼痛管理方案，同時(shí)給予心理支持，減輕患者痛苦。創(chuàng)面處理與換藥營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整定期更換敷料，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，提供合適的營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。愈合障礙應(yīng)對措施物理治療與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。并發(fā)癥預(yù)防與處理積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理，以免影響愈合進(jìn)程。06健康教育PART患者自我護(hù)理指導(dǎo)保持皮膚清潔定期翻身保持皮膚干燥均衡飲食每天用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性的洗液或肥皂。每2-3小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間壓迫同一部位。使用透氣性好的床墊和床單，避免皮膚潮濕。多食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，提高身體抵抗力。家屬協(xié)助護(hù)理要點(diǎn)翻身協(xié)助協(xié)助患者翻身，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受損。01皮膚觀察每天檢查患者皮膚情況，如有紅腫、破潰、滲出等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。02床鋪整理保持床鋪平整、干燥、無碎屑，以減少皮膚摩擦和壓迫。03心理支持關(guān)心患者，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。04長期隨訪管理計(jì)劃定期隨訪預(yù)防感染評估