癌癥患者靜脈血栓栓塞的防治主要內(nèi)容

癌癥患者靜脈血栓栓塞的防治主要內(nèi)容

癌癥患者靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險會增加，VTE已成為癌癥患者死亡的

第二大原因。本文為2013版血栓形成和癌癥的國際倡議（ITAC-CME）

共識的更新，整理并發(fā)表于TheLancetOncology。其中括號內(nèi)字母為

證據(jù)級別，A?高，B?中等，C-低，D-極低；數(shù)字為推薦水平，1?強，

2-弱，指南-最佳臨床實踐。

癌癥患者VTE的治療

1.初始治療（抗凝前10天）

（1）癌癥患者VTE推薦低分子肝素（LMWH）進行初始治療，每日一

次，或根據(jù)患者情況每日兩次，與普通肝素相比，其使用更方便（1B）。

（2）不能應(yīng)用LMWH,可以磺達肝癸鈉、普通肝素替代治療。與普通肝

素相比，磺達肝癸鈉使用更方便（2D）。

（3）確診VTE的個別患者可根據(jù)具體情況選擇溶栓治療，應(yīng)格外注意除

外溶栓禁忌證，主要指出血風(fēng)險，如腦轉(zhuǎn)移。專家推薦溶栓應(yīng)在護理中心

進行（指南，基于溶栓證據(jù)質(zhì)量不足且出血風(fēng)險高）。

（4）存在抗凝禁忌證或最佳抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)，可考慮使用下腔靜

脈濾器。推薦定期評估抗凝風(fēng)險，安全情況下應(yīng)進行抗凝治療（指南，基

于濾器證據(jù)質(zhì)量不足，獲益存在不確定性）。

2.早期治療（10天到3月）和長期治療（大于3月）

（1）早期抗栓治療，建議應(yīng)用LMWH至少3個月，優(yōu)于維生素K拮

抗劑（VKA）（1A），但每日皮下注射對患者來說可能是一個負(fù)擔(dān)。

（2）未接受系統(tǒng)抗癌治療的穩(wěn)定期癌癥患者可應(yīng)用VKA,當(dāng)VKA不可

得時，可考慮直接口服抗凝劑（指南）。

（3）3到6個月以后，應(yīng)根據(jù)獲益風(fēng)險比、耐受性、藥物可獲得性、病

人意愿及癌癥活動情況個體化決定是否繼續(xù)抗凝治療（LMWH、VKA或

直接口服抗凝劑）（指南，缺乏數(shù)據(jù)）。

3.接受抗凝治療的復(fù)發(fā)性VTE的治療

當(dāng)VTE復(fù)發(fā)時，可根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。

（1）對于使用LMWH復(fù)發(fā)的患者，可通過增加LMWH劑量20%~

25%治療。

(2)對于使用VKA治療的患者，可換成LMWH治療。

(3)若無禁忌證，推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上加用下腔靜脈濾器(指南，證

據(jù)不足，獲益存在不確定性)。

4.導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療

(1)有癥狀性的導(dǎo)管相關(guān)性血栓，推薦LMWH治療至少3個月。

(2)若在嚴(yán)密監(jiān)控下中心靜脈導(dǎo)管功能良好、定位良好且沒有感染，可

予以保留。

癌癥患者VTE的預(yù)防

1.外科患者的VTE的預(yù)防

(1)即將接受手術(shù)的癌癥患者，術(shù)前12~2h采取藥物預(yù)防措施，并持

續(xù)至少7?10天。術(shù)后患者推薦應(yīng)用最高預(yù)防劑量LMWH,1次/天,

或普通肝素(UFH),3次/天。LMWH使用更方便(1A)。

(2)沒有足夠證據(jù)證明磺達肝癸鈉可作為LMWH替代物預(yù)防術(shù)后VTE

(2C)O

患者，若出血風(fēng)險低，以LMWH作為一級藥物預(yù)防措施。

（4）對于進行沙利度胺、來那度胺聯(lián)合類固醇或其他系統(tǒng)抗癌治療，或

采用兩種方法治療的患者，推薦一級藥物預(yù)防措施（1A）。推薦以低劑量

或治療劑量的VKA、預(yù)防劑量LMWH、或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE（2C\

3.導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防

對于置入導(dǎo)管的癌癥患者,不推薦常規(guī)血栓預(yù)防措施。

深靜脈血栓高危評分

1.臨床參數(shù)

包括：惡性腫瘤特征（部位、組織學(xué)類型、階段）、需要手術(shù)或住院，或

兩者。中心靜脈導(dǎo)管使用、全身抗癌治療（包括化療和治療免疫調(diào)節(jié)藥物

或促紅細胞生成劑）。

個體特征：年齡、體重、合并癥、敗血癥。

2.生物標(biāo)志物

包括：血液計數(shù)參數(shù)（即嗜中性粒細胞，血小板）、血液凝固活化標(biāo)志物

（可溶性P-選擇素）、D二聚體、微粒相關(guān)組織因子（MP-TF）活性。

3.Khorana評分

癌癥部位、血小板計數(shù)、血紅蛋白或促紅細胞生成劑的使用，或兩者。白

細胞計數(shù)和BMI。

4.維也納CATS評分

即Khorana風(fēng)險評分?jǐn)U展，包括兩個額外的生物標(biāo)志物D-二聚體和可

溶性P-選擇素。

5.ROTECHT得分

即Khorana風(fēng)險評分的擴展,包括鉗類和吉西他濱的化療對預(yù)測變量的

影響。

特殊臨床情況VTE的治療

1.腦腫瘤本身不是抗凝治療禁忌證（2C），推薦LMWH治療。

2.進行神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)的癌癥患者，推薦LMWH或UFH作為術(shù)后預(yù)防

措施（1A）。

3.對于內(nèi)科治療癌癥患者以及未進行手術(shù)的腦腫瘤患者,不推薦VET的

一級預(yù)防（1B）。

4.對于嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酢清除率<30ML/min）的癌癥患者，根據(jù)

患者具體情況選擇UFH過渡VKA（可能從第一天開始）或LMWH治

療（根據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整劑量）（指南，缺乏數(shù)據(jù)、獲益存在不確定

性）。

5.對于合并血小板減少癥的癌癥患者，若PLT>50g/L,出血風(fēng)險小，

可選擇足量抗凝治療VTEe若PLT<50g/L,根據(jù)患者具體情況決定是

否抗凝治療及劑量大小（指南，缺乏數(shù)據(jù)、獲益存在不確定性）。

6.對于合并輕微血小板減少癥的癌癥患者，若PLT>80g/L,可進行

藥物預(yù)防措施。若