門診輸液合同協(xié)議書

門診輸液合同協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或其法定代理人姓名）：患者身份證號(hào)碼（或法定代理人身份證號(hào)碼）：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康需要，在甲方處進(jìn)行門診輸液治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就門診輸液服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供門診輸液服務(wù)，具體輸液藥品、劑量、頻次等根據(jù)乙方的病情診斷由甲方專業(yè)醫(yī)療人員確定。輸液過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察乙方的身體狀況，確保輸液安全。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范開展門診輸液服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范制定合理的輸液治療方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止輸液服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的門診輸液服務(wù)。配備合格的醫(yī)護(hù)人員，確保輸液操作符合規(guī)范，保障乙方在輸液過程中的安全。對(duì)乙方的病情及輸液情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并妥善保管相關(guān)病歷資料。在輸液前，向乙方充分說明輸液的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得乙方或其法定代理人的書面同意。如因甲方原因?qū)е乱曳皆谳斠哼^程中受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括藥品名稱、作用、不良反應(yīng)等。有權(quán)要求甲方按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供輸液服務(wù)。在輸液過程中，如身體出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)及時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員反映。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照約定的時(shí)間和方式支付輸液費(fèi)用。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。在輸液過程中，不得擅自調(diào)整輸液速度或自行中斷輸液。如因特殊情況需要調(diào)整或中斷，應(yīng)提前告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)支付的門診輸液費(fèi)用包括藥品費(fèi)、輸液費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用按照甲方醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在收費(fèi)前向乙方或其法定代理人明示收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。2.支付方式：乙方應(yīng)在每次輸液治療結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)結(jié)清本次輸液費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、電子支付等甲方認(rèn)可的方式。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供輸液服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的其他合理?yè)p失。若甲方醫(yī)護(hù)人員在輸液過程中違反操作規(guī)程，造成乙方人身傷害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方擅自更改輸液治療方案，未提前告知乙方或其法定代理人并取得同意的，乙方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定支付輸液費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方隱瞞病情、過敏史、用藥史等重要信息，導(dǎo)致甲方在輸液過程中做出錯(cuò)誤判斷或治療，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果及損失，包括但不限于甲方的醫(yī)療賠償責(zé)任、乙方自身的身體損害等。若乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重，采取警告、暫停輸液服務(wù)直至終止協(xié)議等措施，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：門診輸液治療過程中可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染等，盡管甲方會(huì)采取必要的防范措施，但仍無(wú)法完全避免。2.風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方在為乙方進(jìn)行輸液治療前，應(yīng)向乙方或其法定代理人詳細(xì)說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得其書面同意。乙方或其法定代理人應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，簽字確認(rèn)后視為知曉并接受輸液治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次門診輸液治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_____________