車禍醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書

車禍醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（肇事方或其委托方）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方因車禍?zhǔn)軅邮茚t(yī)療救治，現(xiàn)甲乙雙方就車禍醫(yī)療相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、車禍情況簡(jiǎn)述本次車禍發(fā)生于[具體日期]，[具體地點(diǎn)]，甲方因乙方的侵權(quán)行為受到身體傷害，并因此產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等損失。二、醫(yī)療情況說(shuō)明1.醫(yī)院診斷：甲方受傷后被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷，甲方的傷情為[詳細(xì)傷情診斷]。2.治療過(guò)程：甲方在醫(yī)院接受了包括[列舉主要治療項(xiàng)目]等一系列治療措施，目前已處于[治療階段，如康復(fù)期等]。3.醫(yī)療費(fèi)用：截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，其中由乙方支付的費(fèi)用為人民幣[X]元，甲方自行支付的費(fèi)用為人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)見本協(xié)議附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)在必要時(shí)要求乙方協(xié)助辦理醫(yī)療報(bào)銷等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療，遵循醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。如實(shí)向乙方提供與本次車禍醫(yī)療相關(guān)的信息，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。在本協(xié)議履行過(guò)程中，如有新增醫(yī)療費(fèi)用或其他相關(guān)情況，應(yīng)及時(shí)通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療相關(guān)信息，以便核實(shí)費(fèi)用及傷情情況。對(duì)甲方的醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行合理審查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向甲方支付相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理因本次車禍可能涉及的保險(xiǎn)理賠等事宜，提供必要的證明材料。承擔(dān)因本次車禍給甲方造成的合理?yè)p失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等，具體賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定執(zhí)行。四、費(fèi)用支付1.已支付費(fèi)用：乙方已支付的醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元，甲方予以認(rèn)可。2.剩余費(fèi)用支付：經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付剩余醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元。該費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______銀行賬號(hào)：______戶名：______3.其他費(fèi)用支付：除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方還應(yīng)向甲方支付誤工費(fèi)人民幣[X]元、護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元、交通費(fèi)人民幣[X]元等其他因本次車禍給甲方造成的損失費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。該等費(fèi)用應(yīng)于乙方支付剩余醫(yī)療費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至甲方上述指定賬戶。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或故意隱瞞重要情況，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未按照本協(xié)議約定積極配合治療，影響治療效果或?qū)е聯(lián)p失擴(kuò)大的，甲方自行承擔(dān)擴(kuò)大部分的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)或故意拖延，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______乙方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______附件：