門診牙齒矯正協(xié)議書

門診牙齒矯正協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（門診機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙齒矯正的需求，乙方具備提供牙齒矯正服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方門診進(jìn)行牙齒矯正事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.牙齒矯正項(xiàng)目：乙方為甲方提供全面的牙齒矯正服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器具及相關(guān)治療措施，以達(dá)到改善甲方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，提升口腔美觀和功能的目的。2.矯正器具：乙方將根據(jù)甲方的具體情況，選用適合的牙齒矯正器具，如傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等。矯正器具的品牌、型號(hào)、材質(zhì)等詳細(xì)信息將在矯正方案中明確說明。3.治療周期：預(yù)計(jì)整個(gè)牙齒矯正治療周期為______個(gè)月，具體時(shí)間將根據(jù)甲方牙齒矯正的實(shí)際進(jìn)展情況確定。治療周期內(nèi)，甲方需按照乙方的安排定期復(fù)診，以便乙方及時(shí)調(diào)整矯正方案和器具。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解牙齒矯正的具體方案、治療過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息。有權(quán)要求乙方提供與牙齒矯正相關(guān)的專業(yè)咨詢和建議。在治療過程中，如對(duì)乙方的服務(wù)不滿意，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與牙齒矯正相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方制定的矯正方案和治療計(jì)劃，按時(shí)接受治療和復(fù)診，積極配合乙方完成各項(xiàng)治療措施。按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時(shí)足額支付牙齒矯正費(fèi)用。在牙齒矯正期間，注意保持口腔衛(wèi)生，遵循乙方的口腔護(hù)理指導(dǎo)，避免因口腔衛(wèi)生問題影響矯正效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒矯正需求及相關(guān)檢查結(jié)果，制定個(gè)性化的矯正方案。有權(quán)要求甲方按照矯正方案和治療計(jì)劃接受治療和復(fù)診，如甲方未按要求執(zhí)行，乙方有權(quán)暫停治療，直至甲方配合為止。按照本協(xié)議約定收取牙齒矯正費(fèi)用。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、安全、有效的牙齒矯正服務(wù)，確保治療質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。向甲方詳細(xì)說明牙齒矯正的方案、治療過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息，并取得甲方的書面確認(rèn)。負(fù)責(zé)為甲方提供矯正器具及相關(guān)治療材料，并確保其質(zhì)量合格、安全可靠。在治療過程中，密切關(guān)注甲方的牙齒矯正情況，根據(jù)實(shí)際進(jìn)展及時(shí)調(diào)整矯正方案和器具，確保矯正效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。為甲方提供必要的口腔護(hù)理指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，幫助甲方維護(hù)口腔健康。嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)甲方的個(gè)人隱私和口腔健康信息不被泄露。三、費(fèi)用及支付方式1.總費(fèi)用：甲方本次牙齒矯正服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、矯正方案制定費(fèi)、矯正器具費(fèi)、治療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等乙方為甲方提供牙齒矯正服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因甲方自身原因需要增加的治療項(xiàng)目費(fèi)用、因不可抗力因素導(dǎo)致的費(fèi)用增加等）。2.支付方式：甲方選擇以下第______種支付方式：一次性支付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。分期支付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付首期費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；剩余費(fèi)用分______期支付，每期支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），具體支付時(shí)間如下：第一期：______年______月______日第二期：______年______月______日......第______期：______年______月______日甲方應(yīng)按照上述約定的時(shí)間和金額按時(shí)足額支付各期費(fèi)用，如逾期支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。3.費(fèi)用調(diào)整：在牙齒矯正過程中，如因甲方自身原因需要變更矯正方案或增加治療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，甲方應(yīng)按照乙方調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.治療風(fēng)險(xiǎn)：牙齒矯正治療過程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如矯正效果不理想、矯正器具損壞、口腔感染、牙齒松動(dòng)、牙齦損傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。乙方將采取必要的措施盡量降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但無法完全避免。2.責(zé)任承擔(dān)因乙方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。因甲方自身原因（如未按要求配合治療、未保持口腔衛(wèi)生等）導(dǎo)致矯正效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或甲方出現(xiàn)不良后果的，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并提供相關(guān)證明文件。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金；逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停治療后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部費(fèi)用及違約金，違約金金額按照未支付金額的______%計(jì)算。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或治療質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。如乙方無法采取有效補(bǔ)救措施或給甲方造成的損失無法彌補(bǔ)的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.如一方擅自解除本協(xié)議，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；如因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議