兒科學(xué) 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙

教學(xué)大綱目的與要求：掌握營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、診斷和防治；肥胖的診斷與治療。熟悉營養(yǎng)不良的病因與病理生理，肥胖癥的病因與病理生理；肥胖的鑒別診斷。了解營養(yǎng)不良的實(shí)驗(yàn)室檢查和預(yù)防。教學(xué)內(nèi)容營養(yǎng)不良的流行病學(xué)和定義營養(yǎng)的病因和病理生理營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和診斷營養(yǎng)不良的防治單純性肥胖的定義肥胖的診斷和鑒別診斷肥胖的防治方案WHO發(fā)布的全球兒童死亡報(bào)告

2000-2003年間全球每年兒童死亡1060萬，其中73%的兒童死于6種原因：肺炎19%,腹瀉18%、瘧疾8%、新生兒肺炎10%、早產(chǎn)10%、產(chǎn)期窒息8%，在所有5歲以下的死亡兒童中53%的潛在病因?yàn)闋I養(yǎng)不良營養(yǎng)不良衛(wèi)生部婦幼司2004年8月進(jìn)行的一項(xiàng)“八省嬰幼兒營養(yǎng)健康狀況的調(diào)查”的結(jié)果顯示5歲以下嬰幼兒低體重、生長遲緩的發(fā)病率較2002年下降，分別為7.19%和7.78%；我院體檢人群中低體重和生長遲緩的發(fā)病率分別為6.98%和5.40%，其中0~6歲組為8.26%和5.79%。病例介紹

患兒，男性，11個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽二天。查體：T38.2℃(肛)，R30次/分，體重6kg，頭圍45cm，身高65cm，神志清，精神萎靡，皮膚蒼白、粗糙，角膜混濁，結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜可見皺褶，右側(cè)近角膜旁有泡沫狀小白斑；咽部充血，兩肺呼吸音清，心（-），腹壁皮下脂肪菲薄，四肢肌張力低下。實(shí)驗(yàn)室檢查BloodRt:Hb86g/L,Wbc12.3×109/L,N0.62,L0.36,M0.02肝功能:酶正常，T54.7g/L,A33.7g/L，G21.0g/L血糖：3.2mmol/L;血電解質(zhì)：Na+125mmol/L，K+3.0mmol/L，Cl-92mmol/L，Ca2+1.62mmol/L，P3+1.25mmol/L，Mg2+1.05mmol/L

初步診斷急性上呼吸道感染營養(yǎng)不良維生素A缺乏癥營養(yǎng)性貧血

定義

蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition,PEM）：是指由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，3歲以下的嬰幼兒多見。除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和（或）皮下水腫外，常伴有各種器官的功能紊亂。嚴(yán)重蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良消瘦型：以能量供應(yīng)不足為主浮腫型：以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主消瘦-浮腫型病因飲食和疾病因素長期攝入不足消化吸收障礙需要量增多消耗量過大

消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常腸吸收不良綜合癥(intestinemalabsorptionsyndrome)指小腸消化吸收功能減退，使腸腔內(nèi)一種或多種營養(yǎng)成分不能被順利到達(dá)體內(nèi)，從而從糞便中排出，造成患兒營養(yǎng)缺乏如：糖吸收不良、脂肪瀉、蛋白質(zhì)過敏等遷延性或慢性腹瀉

病史詢問疾病情況：消化系統(tǒng)疾病：如慢性痢疾、慢性腹瀉、肝膽疾病等；先天性畸形如幽門狹窄等急慢性傳染?。喝缏檎睢⒏窝?、結(jié)核病等早產(chǎn)、雙胎或多胎等先天不足

病史詢問其他：喂養(yǎng)情況，飲食及睡眠情況，活動(dòng)過度以及精神因素均可影響食欲以上這些原因，均可引起蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition），較重的病兒，往往是多種因素所致

PEM病理生理營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足機(jī)體消耗自身組織各系統(tǒng)功能及全身代謝均受影響器官功能受損病理生理-新陳代謝異常蛋白質(zhì)：低蛋白血癥脂肪：脂肪消耗，血清膽固醇等脂類濃度下降，肝脂肪變性碳水化合物：低血糖，出現(xiàn)昏迷甚至猝死水、鹽代謝失常：脫水、電解質(zhì)酸鹼平衡紊亂體溫調(diào)節(jié)障礙病理生理-各系統(tǒng)功能低下消化系統(tǒng)：消化功能低下循環(huán)系統(tǒng)：血壓低，脈細(xì)弱泌尿系統(tǒng)：尿量增多而尿比重下降神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等免疫功能：特異性和非特異性免疫功減退。臨床表現(xiàn)

體重不增皮下脂肪減少身高降低皮膚干燥蒼白無彈性各個(gè)系統(tǒng)功能低下（精神萎靡、反應(yīng)差、體溫不升、脈細(xì)無力、感染等）并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血各種維生素缺乏感染自發(fā)性低血糖實(shí)驗(yàn)室檢查診斷根據(jù)年齡、喂養(yǎng)情況、體重下降、皮下脂肪減少及各系統(tǒng)功能紊亂的癥狀和體征診斷。分型：⑴低體重(underweight)⑵生長遲緩(stunting)⑶消瘦(wasting)分度：低于平均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：在平均值減2SD-3SD之間重度：低于平均值減3SD病例診斷急性上呼吸道感染蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良重度維生素A缺乏癥營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血

治療

處理各種危急情況治療合并癥去除病因，調(diào)整飲食中醫(yī)療法其他治療三階段治療

初始治療恢復(fù)期治療

后期治療治療或預(yù)防第1～2天第3～7天第2～6周第7～26周低血糖

低體溫

脫水

糾正電解質(zhì)紊亂

治療感染

糾正微量營養(yǎng)素缺乏

無鐵

加鐵

初始喂養(yǎng)

增加喂養(yǎng)量以恢復(fù)丟失的體重（“追趕生長”）

刺激情緒和感知的發(fā)育

準(zhǔn)備出院

治療第一階段：調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境。主要包括：防治低血糖、低體溫、脫水、糾正電解質(zhì)紊亂以及抗感染。治療第二階段：糾正微量營養(yǎng)素的缺乏多種維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充：第1天應(yīng)該給予大劑量維生素A和葉酸的補(bǔ)充，并在體重開始增加時(shí)補(bǔ)充鐵劑，之后電解質(zhì)/礦物質(zhì)/維生素聯(lián)合應(yīng)用開始喂養(yǎng)：在病情穩(wěn)定可以進(jìn)食后應(yīng)馬上進(jìn)行喂養(yǎng)，給予充足的能量和蛋白質(zhì)，以維持基本的生理過程。第三階段：追趕性生長在康復(fù)階段，為達(dá)到高的攝入量和快速的體重增長（＞10g/kg·d），需要積極的喂養(yǎng)方式。建議采用每100ml能量100kcal（418.4kJ），蛋白質(zhì)2.9g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)。治療過渡時(shí)期的喂養(yǎng)

在初始的48小時(shí)采用每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白質(zhì)2.9g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)；之后在連續(xù)的喂養(yǎng)中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余，約當(dāng)進(jìn)食量達(dá)到30ml/kg·次（200ml/kg·d）時(shí)會(huì)出現(xiàn)食物剩余。每4小時(shí)一次連續(xù)監(jiān)測，如果呼吸頻率增加幅度＞5次/分，脈搏增加幅度＞25次/分，需減少每次的喂養(yǎng)量。過渡后期的喂養(yǎng)

每100ml含能量100kcal、蛋白質(zhì)2.9g的牛奶（至少4小時(shí)/次）不限量喂食；能量150～220kcal/（kg·d）蛋白質(zhì)4～6g/（kg·d）預(yù)防合理喂養(yǎng)積極預(yù)防和治療先天性畸形和感染性疾病等合理安排生活制度應(yīng)用生長發(fā)育監(jiān)測圖定期進(jìn)行體格檢查肥胖（obesity)我國肥胖兒童已占兒童總數(shù)的１０％，并正以每年８％的速度遞增。

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國兒童青少年的肥胖檢出率正以每５年翻一倍的速度增長。在全國，青少年肥胖率東北地區(qū)最高，為１３．２％；華東地區(qū)次之，為１２．２％；中南地區(qū)最低，為１０．４％。在北京、上海等城市青少年肥胖高達(dá)２０％，幾乎每５個(gè)孩子中就有一個(gè)小胖墩。

單純性肥胖（simpleobesity)由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超過一定范圍（身高別體重超過參照人群的20%）的一種營養(yǎng)障礙性疾病。多為能量攝入過多或活動(dòng)過少引起，而不伴有內(nèi)分泌和代謝性疾病。單純性肥胖病因

生活方式遺傳單純性肥胖臨床表現(xiàn)肥胖導(dǎo)致帕瓦羅蒂病情惡化各國減肥從娃娃抓起兒童肥胖好發(fā)年齡嬰兒期5-6歲青春期實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎心功能血糖、血脂、糖耐量試驗(yàn)甲狀腺功能、血胰島素、皮質(zhì)醇、泌乳素、生長激素激發(fā)試驗(yàn)等肥胖的診斷體質(zhì)指數(shù)法（bodymassindex，BMI）計(jì)算：體重/身高2（kg/m2)

診斷：BMI在P85～P95為超重，超過P95為肥胖身高（身長）的體重評(píng)價(jià)法P85～P97為超重，＞P97為肥胖肥胖病因的鑒別伴肥胖的遺傳性疾病Prader-wil