護理記錄單書寫范文(二十篇)

護理記錄單書寫范文（精選二十篇）

護理記錄單書寫范文（篇一）

時光流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)眼間，我在醫(yī)院度過了13個春秋，在這段時間里，我在醫(yī)院

領導及科主任護士長的領導及關心和指導下，認真學習，努力工作，思想覺悟

和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準備的同

時，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評。

在這段時間里，經(jīng)過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情

景作如下匯報：

一、思想方面：

能夠認真的學習重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項活動并

認真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項培訓并自覺的理解其精神實

質(zhì)。

二、工作方面：

在工作上，認真負責、踏踏實實做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室

文件規(guī)范化知識，嚴格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務，爭做行家里手。對待患者和

藹可親，及時做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真書寫工作職責，嚴格遵守科室制

度，規(guī)范作.

三、學習方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成

了以下本職工作：協(xié)助護士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認

真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別

人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)

度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護理水平的提高，本人嚴格要求自己，認

真學習科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基（基礎理論、基本知

識和基本技能）三嚴（嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴密的）。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從領導的各項安排。團結(jié)同事、務真求

實、樂觀上進。以積極熱情的心態(tài)去對待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請領導和同事們提出寶貴意見。在今后的工作

中，我將努力加以改正，勤奮學習、積極進取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應有的

貢獻。

自我評價范文篇二

我是20某某年某某月入職的。作為一名年輕護士已有某某年多了，對折理

工作的認識也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進，

不斷進取，提高自身素質(zhì)，把自己培養(yǎng)為一名合格的護理人員，為醫(yī)院的護理

質(zhì)量做出自己應有的貢獻。

我在思想上嚴格要求自己，樹立良好的形象，堅決擁護醫(yī)院的各項規(guī)章制

度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價值觀。

在工作過程中，我時刻牢記為人民服務的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團隊

精神，不斷提高工作效率。

在學習上，本人刻苦努力、積極進取，始終保持端正，貫徹“實事求是”

的工作態(tài)度。在護理工作的過程中，

護理記錄單書寫范文（篇二）

單選題：（每題：：分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

Ao提示疾病主要屬何系統(tǒng)Bo提示疾病的急性或慢性Co指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

Do指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后Eoo文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

Ao癥狀及體征的變化Bo體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

Do每一天均應記錄一次Eo臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成Bo出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中Co接

收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫Do轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫Eo手術(shù)記錄凡參

加

手術(shù)者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

Ao首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)o病程記錄一般可2-3天記錄一次Co危

重病

人需每一天或隨時記錄Do會診意見應記錄在病歷中Eo應記錄各項檢查

結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

Ao術(shù)前診斷、手術(shù)名稱Bo上級醫(yī)師查房記錄Co術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的

并發(fā)癥、

手術(shù)風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈o經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

Ao指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救Bo每一次搶救都要有

搶救記

錄Co無記錄者不按搶救計算Do搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，

最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

Ao讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語Bo不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原

先

的字跡Co應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范Do文字工整，字

跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

Ao術(shù)后6小時Bo術(shù)后8小時Co術(shù)后10分鐘Do術(shù)后即刻Eo術(shù)后

24小時

9、問診正確的是（）

Ao您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎Bo你右上腹痛反射到右肩痛嗎Co解大便

有里

急后重嗎Do你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（）

Ao7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

Ao科主任Bo經(jīng)管主治醫(yī)師Co副主任醫(yī)師Do主任醫(yī)師

Eo住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

Ao主訴Bo現(xiàn)病史Co既往史Do個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

Ao主訴Bo現(xiàn)病史Co既往史Do個人史Eo家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

Ac主訴FL現(xiàn)病史C既往史個人史Ec家族

史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

Ao8小時B24小時。Co48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

Ao3天B。1天C2天。Do4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

Ao每月Bo兩月一次Co由上級醫(yī)師決定時光長短Do

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

Ao小時Bo分鐘Co秒鐘Do不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

Ao1小時Bo2小時Co3小時Do即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內(nèi)完成。

Ao24Bo48Co72Do10分鐘

多選題：（每題2分：共20分）

1、過去病史包括下列哪幾項（）

Ao傳染病史及接觸史Bo手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史Do局灶病史

E,預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（）

Ao會診記錄Bo麻醉記錄Co術(shù)前討論記錄Do階段小結(jié)Eo出院小

結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應具術(shù)前討論記錄（）

Ao胃大部切除Bo胃癌手術(shù)Co食道癌手術(shù)Do患者病情較重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

Ao一級護理的病人Bo危重病人Co病情可能變化的病人Do當天術(shù)

后

的病人Eo醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

Ao發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況Bo伴隨癥狀Co診療經(jīng)

過及結(jié)

果Do與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果Eo性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

Ao入院記錄Bo再次或多次入院記錄Co24小時內(nèi)

入出院記錄Do24小時內(nèi)入院死亡記錄Eo死亡病例討論

記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

Ao名稱Bo型號Co使用數(shù)量Do廠家E。

地址

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

Ao疾病的診斷Bo疾病的治疔Co死亡原因Do死亡診斷Eo死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

Ao住院病歷號B。診斷Co輸血指征Do輸血前有關檢查

Eo醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

Ao病歷首頁Bo病歷記錄Co檢查單Do檢查報告單

Eo醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（"”）以

示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期

醫(yī)務

人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有

副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的

記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患

者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重

整醫(yī)

囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應在（）小時內(nèi)由（完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)

（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入

院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內(nèi)完

成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班

后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新

書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的

診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項

目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改

意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽仝名，并注

明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙

不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、口常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

loD2oD3oE4oA5oB6oD7oA8oD9oD

lOoAHoA12oB13。C14。D15oB160A170A18。B

19ooD20oB

多選：

loABDE2oABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8oABCD9oABCDE10。ABCDE

填空題

lo24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師2440客觀真實準確及時完

整規(guī)范5。31060病性診斷病位診斷70手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士

8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光

10o1/3

決定題：

1。某2。某3。V4o某5。某6。某7。V8O某9。某10J

護理記錄單書寫范文（篇三）

護士進修雜志2023年7月第28卷第13期列始護理評估記錄單電子模板

的開發(fā)與研究朱新青梁雁芳梁業(yè)梅（廣西省玉林市第一人民醫(yī)院護理部，廣

西玉林）摘要目的探討初始護理評估記錄單電子模板在臨床應用的可行性，為

提高護理文書質(zhì)量提供保證.方法根據(jù)等級醫(yī)院評審標準,按照廣西壯族自治區(qū)

〃病歷書寫基本規(guī)范（試行）〃的要求,在計算機上開發(fā)初始護理記錄模板,套入

&quo…

一.優(yōu)質(zhì)護理服務工作持續(xù)推進1.積極支持先期開展優(yōu)質(zhì)護理服務運行科

室的各項工作,根據(jù)工作需要設計〃入院病人評估表〃.〃基礎護理工作評估及實施

記錄〃及〃住院病人回訪登記表〃并投入使用.月底，召開了優(yōu)質(zhì)護理服務示范工

作階段總結(jié)會.1）開展以來，最大的變化就是責任護上對自口所管轄的病人責任

感增強.主動學習意識增強，患者及醫(yī)生對患者...

護理記錄單書寫范文（篇四）

臨近畢業(yè)了，大家的論文寫好了嗎，下文是于理開題報告，希望大家有所

收獲！

一、題目（標題、文題）

1.概括：即用簡短的文字囊括全文內(nèi)容，體現(xiàn)全文精髓，使人一看就能對

全文含義有一個明確的概念，引人入勝，便于記憶。

2.準確：用詞應符合醫(yī)學詞語規(guī)范，準確表達論文的特定內(nèi)容，實事求是

地反映研究的范圍和深度，做到文要切題，題要得體，防止題大文小或用過時

詞語，例如“肺癌護理”，肺癌治療可用多種手段，如果此文是關于肺癌化療

期間預防化療藥物反應的護理，用此命題就顯得題目過大，不夠具體和準確。

又如乙肝表面抗原在國際文獻檢索中已普遍用hbsag表示，再用“澳抗”就不

夠適宜。

4.精練：標題用詞應力求簡短精練，一般不超過20個字，切忌冗長繁雜，

用詞要字斟句酌，盡量省去一些非特定詞，如“的觀察”、“的研究”等，不

需寫成有主語、謂語、賓語的完整句型。但也不應過于籠統(tǒng)，過于簡短，例如

5.基本格式：文題應居中書寫，一般不設副文題，確有必要設時可用碳折

號與主題分開，亦應居中書寫。長標題需回行時應注意詞或詞組的完整，并居

中書寫，使之勻稱美觀。

二、署名

三、內(nèi)容提要

提要一般置于正文之前，主要作用是提供信息，便于讀者在最短的時間內(nèi)

對論文內(nèi)容做大致的了解，以決定有無必要閱讀仝文，同時也便于進行文獻檢

索。1.提要內(nèi)容應扼要概括地說明本研究的目的（研究的宗旨和解決的問題）、

基本步驟和方法（研究對象、研究途徑、實驗范圍、分析方法等）、主要發(fā)現(xiàn)（重

要數(shù)據(jù)及其統(tǒng)計學意義）和結(jié)論（關鍵的論點）以及經(jīng)驗教訓和應用價值。著重說

明研究工作的創(chuàng)新和發(fā)現(xiàn)，將研究中最具特色的內(nèi)容和最獨到之處反映出來。

2.寫提要不宜列表、附圖或引用文獻。一般不分段落，內(nèi)容能獨立成章，

文字一般以100—200字為宜（占全文的5%）o一般性護理科技文稿，如工作經(jīng)

驗總結(jié)、個案報告、短篇的報道等一般不寫提要。寫提要后文末不再寫小結(jié)。

3.提要應置于署名之下，正文之前，書寫時與正方相區(qū)別，“提要”二字

頂格書寫，留空一格后接提要內(nèi)容。

護理記錄單書寫范文（篇五）

在新的一年里，我們堅持把“以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實

際具體的工作細節(jié)。在管理形式上追求“以病人需求為服務導向”，在業(yè)務上

注重知識更新積極吸納多學科知識，在隊伍建設上強調(diào)知法、守法、文明規(guī)范

服務和為病人營造良好的修養(yǎng)環(huán)境，逐步把護理人員培訓成為病人健康的管理

者、教育者、照料者和研究者角色。特制訂年護理工作計劃：

一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)

1.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)

章制度及專業(yè)的培訓。如遇特殊疑難情況，可通過請醫(yī)生授課等形式更新知識

和技能?；ハ鄬W習促進，并作記錄。

2.重點加強對護士的考核，強化學習意識，折理部計劃以強化“三基”護

理知識及專科技能訓練為主，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度，講究

實效，不流于形式，進行排名次，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依

據(jù)，相互競爭，直至達標0

3.做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，使年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合，掌握多

學科知識和能力。

4.隨著護理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外

出學習，提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。

二、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈

1.護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護士以及有思想情緒的護士加比管理，

做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療

事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2.病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在

危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。

3.時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時

均要加強監(jiān)督和管理。

4.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是口

常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的

重點之重點。

5.護理部不定期的進行護理安全隱患檢查，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從自身

及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，吸取的教訓，提出防范與改進措

施。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究相關責任，杜絕嚴重差錯及事故

的發(fā)生。

三、轉(zhuǎn)變護理觀念，提高服務質(zhì)量

1.護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，增強工作責任心。培養(yǎng)護理人員樹立

“以病人為中心”的觀念，把病人的呼聲作為第一信號，把病人的需要作為第

一需要，把病人的利益作為第一考慮，把病人的滿意作為第一標準。加強主動

服務意識，質(zhì)量意識，安全意識，在進一步規(guī)范于理操作的基礎上，提高護患

溝通技能，從而促使護理質(zhì)量提高，確保護理工作安全、有效。

2.注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院

病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)

生的意見及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積

極性，從思想上，行動上作到真正的主動服務.乃“用心服務，創(chuàng)造感動”的服

務理念運用到實際工作中。

3、嚴格執(zhí)行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強安全管理的責任，

杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。在安全的基礎上提高我們的護理質(zhì)量.

4深化親情服務，提高服務質(zhì)量。在培養(yǎng)護二日常禮儀的基礎上，進一步

規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

四、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據(jù)科

室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人

數(shù)，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質(zhì)保量為病人提供滿

意的護理服務。

五、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫

隨著人們法律意識的提高，醫(yī)疔事故處理條例的頒布，如何在護理服務中

加強法制建設，提高護理人員法制意識，己成為批理管理的一個重要環(huán)節(jié)。護

理部嚴格按照省衛(wèi)生廳護理文件書寫規(guī)范要求，于理記錄完整、客觀。

明確護理文件書寫的意義，規(guī)范護理文件書寫，并向上級級醫(yī)院的同行請

教，明確怎樣才能書寫好護理文件，以達標準要求。結(jié)合我院書寫護理文件的

實際情況，進行總結(jié)和分析，提出相應對策，為舉證提供法律依據(jù)，保護護患

的合法權(quán)益。組織護理病歷書寫競賽，優(yōu)勝者給予獎勵。

六、護理各項指標完成目標

1.基礎護理合格率100%。

2.急救物品完好率達100%。

3.護理文件書寫合格率N90%

4.護理人員“三基考核合格率達100%o

5.一人一針一管一用滅菌合格率達100%。

6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100機

7.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100機

我相信只要我們齊心協(xié)力努力執(zhí)行以上工作，我們在年的護理工作中一定能

取得好的成績。

護理記錄單書寫范文（篇六）

一、填空題（每空1分，共30分）：

lo病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。口

2o患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操

作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3o手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。

完成人員：一般由（完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4o手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診

結(jié)束后（）完成會診記錄，

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀

態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7o醫(yī)疔風險相交?小的常規(guī)性醫(yī)疔措施，可采用（）告知的方式履行占知

義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主

任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)崛順序：先寫（）藥物；再寫（：）藥物；最后寫（）藥物。

10o長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)

囑有效時光（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

lo病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，

記錄到時。（）

2o死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記

錄。（）

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)

級即可。（）

4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、

出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相

一致。（）

5c主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字c（）

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治

醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）

7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷

成立”。（）（）

8o如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記

錄。（）

9o搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具

體到分。（）

10o一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭

醫(yī)囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方

式應填寫為（）

Ao醫(yī)囑離院Bo醫(yī)囑轉(zhuǎn)院Co醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)Do非醫(yī)囑離院Eo其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

Ao提示疾病主要屬何系統(tǒng)Bo提示疾病的急性或慢性Co指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

Do指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E。。文字精練、術(shù)語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

Ao癥狀及體征的變化Bo體檢結(jié)果及分析Co每一天均應記錄一次

Do各級醫(yī)師查房及會診意見E。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

Ao首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)o病程記錄一般可2-3天記錄一次

Co危重病人需每一天或隨時記錄Do會診意見應記錄在病歷中

Eo應記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

Ao術(shù)前診斷、手術(shù)名稱Bo上級醫(yī)師查房記錄Co術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的

并發(fā)癥、手術(shù)風險

D。患者簽署意見并簽名Eo經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問診正確的是（）

Ao您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎Bo你右上腹痛反射到右肩痛嗎Co解

大便有里急后重嗎

Do你覺得主要是哪里不適Eo腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務人員哪些有市簽院外會診的權(quán)利（）

Ao科主任Bo經(jīng)管主治醫(yī)師Co副主任醫(yī)師Do主任醫(yī)師Eo住院

醫(yī)師

8、首次病程記錄的時光要精確到（）

Ao小時Bo分鐘Co秒鐘Do不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（）

Ao7天9天C。14天D。3天E。24小時

Ao主訴Bo現(xiàn)病史Co既往史Do個人史Eo家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

11、患者8E往有粉塵接觸史應記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

14、患者子女健康狀況應記錄于（）

15-20題共用答案：

Ao即刻Bo6小時內(nèi)Co8小時內(nèi)D。24小時內(nèi)E。72小時內(nèi)

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

Bo初步診斷為待查應在待杳下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

Co診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

Do疾病診斷十分明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明

確，無需鑒別”E。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

Ao上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

Bo新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。

Co對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

Do中等以上手術(shù)應當有術(shù)前討論（應當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）。

Eo術(shù)后連續(xù)3天應有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病

程記錄。

3、告知范圍：（）

Ao病危病重的告知Bo各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知

Co麻醉方式、風險等資料的告知Do特殊治療、特殊檢查的告知Eo

貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

Ao一級護理的病人Bo危重病人Co病情可能變化的病人

Do當天術(shù)后的病人Eo醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）

Ao會診記錄Bo麻醉記錄Co有創(chuàng)診療操作記錄Do術(shù)前討論記錄

E。出院記錄

6、現(xiàn)病史資料包括（）

Ao發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況Bo伴隨癥狀Co診療經(jīng)

過及結(jié)果

Do與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

Ao入院記錄B。死亡病例討論記錄C。24小時內(nèi)入出院記錄

Do24小時內(nèi)入院死亡記錄E。再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

Ao死亡時光Bo疾病的治療Co死亡原因Do疾病的診斷Eo死亡

診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（：）

Ao住院病歷號Bo診斷Co輸血指征

Do輸血前有關檢查Eo醫(yī)師簽名并填寫E期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

Ao主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

Bo嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

Co本科疾病在前，他科疾病在后

Do復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

Eo產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題lo客觀真實準確及時完整規(guī)范

2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者

4o手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻

6o近親屬70口頭書面8。21

9o口服肌肉注射靜脈輸注10o24小時停止24小時一是非題：

1。某2。J3。某4。某5。J6。某7。某8。某9。V10。V單選：

loD2oD3OC4oA5oB6oD7oA8oB9oA10。B

lloD12oC13oD14oE15oC16oD17。B18。A19。D20。D

多選：loABCE2oABCD3。ABCDE4。ABCD50ABDE

6oABCD7oACDE8OBCDE9。ABCDE10。ABCD

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診

斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。0

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp,飲食，大小便狀況，傷口愈

合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

護理記錄單書寫范文（篇七）

隨著人事制度改革的進一步深化，護理部在醫(yī)院領導的'帶領和支持下，重

點規(guī)范了護理文件書寫，提高了護理人員法制觀念；加強監(jiān)督管理，保障了護

理安全；加大了護理質(zhì)量監(jiān)控力度；重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化了護理隊任，

提升了護理服務質(zhì)量。全院護理服務質(zhì)量穩(wěn)中有升，病人滿意度高?，F(xiàn)將一年

來臨床護理部工作總結(jié)如下：

一、規(guī)范護理文件書寫，強化護理法制意識

隨著人們法律意識的提高，新醫(yī)療事故處理條例的頒相，如何在護理服務

中加強法制建設，提高護理人員法制意識，己成為護理管理的一個重要環(huán)節(jié)。

護理部于今年嚴格按照相關要求，制定了醫(yī)院護理文件書寫實施細則，采取集

中講座、分病區(qū)學習等形式進行培訓，使護理人員更加明確了護理文件書寫的

意義，規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質(zhì)量。

為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展；完整、客觀的護理

記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護了護患的合法權(quán)益。明確了怎樣才能書寫

好護理文件，以達標準要求。在組織講座時，還結(jié)合我院書寫護理文件的實際

情況，進行了總結(jié)和分析，提出了相應對策。為了強化護理人員盡快熟練掌握

規(guī)范要求，組織了全院護理人員進行理論考試，成績合格率為100%。

二、加強監(jiān)督管理保障護理安全

1、定期督促檢查醫(yī)療安全，重點加強了節(jié)前安全檢查，增強醫(yī)務人員防范

意識，杜絕事故隱患，規(guī)范了毒麻藥品的管理，做到了專柜專人管理，搶救車

內(nèi)藥品做到了“四定”：專人管理、定點放置、定量、定數(shù)，班班交接，有記

錄。搶救設備及時維修、保養(yǎng)、保證功能狀態(tài)備用。

2、堅持護士長夜查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時

發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理，堅持每月召開護十長例會，

對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質(zhì)量及護理安全。

3、深入科室督促尹士長每日工作安排。重點查新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)前、手術(shù)

后、危重和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，督促檢查護理工

作的落實，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護理缺陷的發(fā)生。

4、組織了新聘用擔士進行崗前培訓，通過培訓，使她們樹立法律意識、質(zhì)

量意識、安仝意識，在崗位中認真遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，履行好白醫(yī)

天使的神圣職責。

三、加強了質(zhì)量管理監(jiān)控力度

1、護理部按照護理文件書寫規(guī)范，及時修訂完善了各種護理文件質(zhì)量標準

及考核項目，檢查考核中均嚴格按標準打分。

2、加強了消毒供應室無菌物品的洗滌、消毒存放、下收下送工作管理，保

證了消毒物品的質(zhì)量和醫(yī)疔護理安全。

3、加強了醫(yī)院感染控制管理，織了護士長及全院護理人員學習新消毒技術(shù)

規(guī)范、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的方法及重要意義、醫(yī)院感染控制對策、醫(yī)院感染管理

規(guī)范，其內(nèi)容納入了“三基”、年終理論考試，無菌技術(shù)操作等納入平時護理

操作考試，通過每月質(zhì)量檢查和護士長夜查房，對護理人員消毒執(zhí)行情況進行

了檢查考核，重點加強了一次性無菌物品、無菌技術(shù)、衛(wèi)生學洗手、環(huán)境衛(wèi)生

學、消毒監(jiān)測的管理和考核。

四、重視人才培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍

加強護理管理培訓。對未進行崗前培訓的護士長及老護士長進行了培訓。

為提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍，選派骨干外出進修專科知識。今繼續(xù)

實行多渠道的學歷培養(yǎng)。加強了新業(yè)務、新技術(shù)開展。完成了年青護士的輪轉(zhuǎn)

工作，重點加強基礎理論及基本操作技術(shù)的提高，使年輕護理人員理論與實踐

相結(jié)合，掌握多學科知識和能力。圓滿完成各項繼教培訓。規(guī)范教學，加強對

護校實習生的帶教工作。

五、提升服務質(zhì)量，塑造醫(yī)院形象

1、護理部首先從業(yè)務素質(zhì)抓起，按年初制訂的“三基”培訓計劃組織實

施，堅持了每季度進行操作及理論考試，每月由科室組織業(yè)務學習及一項操作

技術(shù)培訓和考核，要求人人過關，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依

據(jù)，形成一種比、學、趕、幫的氛圍，培養(yǎng)護理人員有一套過硬的業(yè)務技術(shù)，

使病員放心，促醫(yī)院振興。

2、規(guī)范護理人員著裝、要求文明用語，接聽電話規(guī)范，讓護理人員以端

裝、和藹、親切、大方的形象和飽滿的精神面貌登入工作中，用文明禮貌的語

言熱情接待病人，為病人提供滿意的服務。

3、繼續(xù)加弼主動服務意識，貫徹“以病人為中心”的思想，讓護理人員改

變思想，提高認識，及時滿足病人的要求，不斷改善服務態(tài)度，提升護理服務

質(zhì)量，注重護患溝通，從單純的責任制護理轉(zhuǎn)換到了以人性化護理為中心的整

體護理。

護理記錄單書寫范文（篇八）

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查

房時光。（J）

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色

墨水標注“取消”字樣并簽名。（J）

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)

務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（某）

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；?/p>

者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以注明。（某）

5、長期醫(yī)囑單一股不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。（某）

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。

（V）

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（某）

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號以示

區(qū)別。（J）

9、病危（重）通知書沒有患方簽字就是無效的。（J）

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑.因搶救急危患者需要下達口頭

醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（J）

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記

錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患

者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（B）小時內(nèi)據(jù)實補

記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1ED、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1ED、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記

錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完

成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后⑻內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即

刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時光，一般不超過（B；個

字

A、12R、20（\24I）、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病

情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

護理記錄單書寫范文（篇九）

目的也是有兩個：第一，面向自己。工作是一個過程，完整的記錄

更新日志，方便自己將來查詢，同時，也方便和開發(fā)測試互撕的時候，亮證

據(jù)；第二，面向開發(fā)、測試。整個開發(fā)過程漫長，協(xié)助方多樣，完整記錄，可

以降低各方不必要的溝通成本。

（書寫小貼士：1、更新日志，可以在交互文檔評審通過后，需求鎖定

后，在開始書寫，設計過程中的更改可以不書寫進去（個人經(jīng)驗）；2、書寫的

內(nèi)容要具體（寫的不具體，后續(xù)會有坑）；3、書寫中最好增加關聯(lián)鏈接，方便

相關同事快速找到位置：4、同一個位置多次更改時，耍標注最新內(nèi)容）

圖更新口志

護理記錄單書寫范文（篇十）

時光荏苒，轉(zhuǎn)眼，一年的時間又過去了我來到醫(yī)院工作已有3年多了，在

護士長及科主任的正確領導下，在科室同事的密切配合和支持下，我本著“以

病人為中心”的臨床服務理念，發(fā)揚救死扶傷的革命精神，踏踏實實做好護理

工作，認真地完成了本年的工作任務，并且在個人思想政治素質(zhì)和業(yè)務工作能

力都取得了一定的進步。

一、政治思想方面：

堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務理念適應新的護理模式，社

會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病

人滿意為標準，全心全意為病人服務。

二、在業(yè)務方面：

在這一年里本人能自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從科室領導的各項安

排，認真履行自己的崗位職責，完成各項護理操作，學會認真對待每一件事

情，在用心的同時更能細心的幫助病人解決每一件事情，認真接待每一位病

人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，

認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記

錄，對于自己的工作，嚴格要求自己，三查七對，牢記三基。

三、增強法律意識：

認真學習《護士條例》及其它法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的學習班。意

識到，社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念

不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權(quán)益已成為人們的共識，現(xiàn)代護理

質(zhì)量觀念是仝方位、仝過程的讓病人滿意，這是人們對護理服務提出更高、更

新的需求，因而要豐富法律知識，增強安全保護意識，懂法、用法，依法保護

自己。

在這3年多的護理工作中，我的體會是“三分治療，七分護理”，于是我

越來越能夠感覺出護理工作的重要性。曾經(jīng)有人說過：“拉開人生帷幕的人是

護士，拉上人生帷幕的人也是護士。”是啊，在人的一生當中有誰會不需要護

?1?的細致關心和悉心照顧呢？“護理工作是一門精細的藝術(shù)”?！白o上耍有一

顆同情的心，要有一雙愿意工作的手?！蔽視梦业膼坌哪托模毿暮拓熑涡?/p>

解除病人的病痛，用無私的奉獻支撐起無力的生命，重新?lián)P起生的風帆，讓痛

苦的臉上重綻笑顏，讓一個個家庭都重現(xiàn)歡聲笑語。在今后的工作中一定努力

提高自己的技術(shù)，提高微笑服務，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)

常換位思考別人的難處，端正工作態(tài)度，我希望通過自己的努力獲得病員廣泛

好評的同時，也得到各級領導、護士長的認可。

我覺得護理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護士隊伍中的一員

而自豪，在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護理事業(yè)做出自己應有的貢

獻。

護理記錄單書寫范文（篇十一）

病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查

房時光。（J）

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色

墨水標注“取消”字樣并簽名。（J）

3、F1常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)

務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（某）

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；?/p>

者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以注明。（某）

5、長期醫(yī)囑單一股不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。（某）

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。

（V）

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（某）

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號以示

區(qū)別。（J）

9、病危（重）通知書沒有患方簽字就是無效的。（J）

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭

醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（J）

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記

錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院⑻小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；?/p>

者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后⑻小時內(nèi)據(jù)實補

記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1F1R、5月1FIC、4月IFD、3月1F1

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1ED、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記

錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完

成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后⑻內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即

刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B：個

宇

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病

情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題:

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）o

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）o

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、

（規(guī)范）o

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試（+）、

（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征）+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出

院前一天或當天應有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查

看患者的記錄C

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資

格的‘醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例

討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方走溝

通滿意率，（90%）,醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知

情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)

學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一

次。

11、手術(shù)記錄應在（24）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手

書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少?。?）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應丁患者

入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小

時內(nèi)完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班

醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字

應重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護

士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患

者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時

要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)

師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感

染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要

填寫：

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管

理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋

等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診

斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫

出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀

況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪

些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成

份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并

簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療

性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料

包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記

錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師

簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施

的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)

控，尤其應以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。客觀存

在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達

充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法

律、法規(guī)、規(guī)章、標準.

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、E常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病

例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操

作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）

患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手

術(shù)記錄、手術(shù)安仝核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻酹術(shù)后訪

視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出

院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)疔質(zhì)量

（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、

教、研帶給基

護理記錄單書寫范文（篇十二）

轉(zhuǎn)眼，一年的時間又過去了，在這一年里本人能自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章

制度，服從科室領導的各項安排，認真履行自我的崗位職責，完成各項護理操

作，以病人為中心，學會認真對待每一件事情，在用心的同時更能細心的幫忙

病人解決每一件事情。

工作當中，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自我的朋友，親

人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室

文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄，對于自我

的工作，嚴格要求自我，三查七對，對有疑問的，及時翻查病例或則問醫(yī)生，

避免差錯事故發(fā)生，還利用有限的時間不遺余力的鼓勵患者，耐心的幫他們了

解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

因各種原因，偶爾也會犯點小錯誤，在護士長和各個教師耐心及時的指導

下能夠及時糾正，在以后的日子里，對自我要求會更加嚴格，堅決避免差錯發(fā)

生，努力學好自我的?？浦R，才能更好的為患者解決一些力所能及的事情。

護理記錄單書寫范文（篇十二）

遵紀守法，認真學習法律知識;愛崗敬業(yè)，具有強烈的責任感和事業(yè)心，積

極主動認真的學習護士專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，認真負責。在醫(yī)療實踐過程

中，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，規(guī)范操作。

二、專業(yè)知識方面

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完

成了以下本職