成人呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及相關(guān)問題專家共識(shí)2023

成人呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及相關(guān)問題專家共識(shí)2023

摘要

呼吸危重癥患者受自身疾病、制動(dòng)、臨床操作以及監(jiān)護(hù)室環(huán)境等多種因素

的影響，需要實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以降低患者不良應(yīng)激并減少氧耗，且不同疾

病對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及早期活動(dòng)等有不同的要求。為規(guī)范呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛、

鎮(zhèn)靜、謠妄預(yù)防、早期活動(dòng)及睡眠管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和中國(guó)

醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)專家組共同發(fā)起并組織呼吸與危重癥

專家，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐，撰寫本共識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

呼吸危重癥患者因自身疾病、制動(dòng)、有創(chuàng)操作、監(jiān)護(hù)室特有環(huán)境等各種因

素的影響，出現(xiàn)疼痛和焦慮、睡眠剝奪、躁動(dòng)和澹妄以及各臟器負(fù)擔(dān)增加，

阻礙診療活動(dòng)的進(jìn)行，加重病情，影響預(yù)后。因此，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、防治澹

妄、早期活動(dòng)、改善睡眠已成為呼吸危重癥患者的常規(guī)治療。近年來，國(guó)

內(nèi)外相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了針對(duì)危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的推薦意見，但呼吸危

重癥患者的疾病本身和治療有其特殊性，尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)和指南。為了規(guī)

范呼吸危重癥患者的相關(guān)治療，國(guó)內(nèi)呼吸危重癥專家針對(duì)臨床上最關(guān)注的

19個(gè)問題進(jìn)行了多輪討論，最終形成20條推薦意見。

一、方法學(xué)

1.臨床問題構(gòu)建:臨床問題通過"PICO〃原則進(jìn)行構(gòu)建，即人磔Patient\

干預(yù)措施(Intervention\對(duì)照措施(Comparison)和結(jié)局(Outcome)

[1],根據(jù)專家組的多輪討論，選取了最為關(guān)注的19個(gè)問題。

2.文獻(xiàn)檢索、篩選和評(píng)價(jià)：在文獻(xiàn)檢索工作開展之前,本共識(shí)撰寫組進(jìn)行

了3次文獻(xiàn)檢索策略培訓(xùn)，檢索的外文數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed.EMBASE.

Cochrane.L.OVE;檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服

務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索年限為1999年1月至2022年12月。檢索

完成后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中Meta分析采用AMSTAR(ameasure

tooltoassesssystematicreviews)量表，RCT研究采用Cochrane偏

倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用NOS(newcastle-ottawa

scale)量表，診斷試驗(yàn)采用QUADAS-2(qualityassessmentof

diagnosticaccuracystudies-2)量表。

3.GRADE方法：共識(shí)采用GRADE方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度[11

GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4級(jí)。高級(jí)證據(jù)質(zhì)量：非

常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值；中級(jí)證據(jù)質(zhì)量：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中

等程度的信心，真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能

性;低級(jí)證據(jù)質(zhì)量：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值

大不相同；極低證據(jù)質(zhì)量：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心，真實(shí)值很可能與

估計(jì)值大不相同。GRADE系統(tǒng)將推薦意見分為〃強(qiáng)〃〃弱〃兩級(jí)。當(dāng)明確顯示

干預(yù)措施利大于弊或弊大于利時(shí)，列為強(qiáng)推薦；當(dāng)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量

高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)冽為弱推薦。強(qiáng)推薦時(shí)，表述為〃推薦……〃；

弱推薦時(shí)，表述為〃建議……〃。對(duì)于有臨床需求，但證據(jù)難以收集和總結(jié),

不能進(jìn)行GRADE分級(jí)臨床實(shí)踐中利弊明確的問題采用〃最佳實(shí)踐聲明〃。

二、疼痛與鎮(zhèn)痛

疼痛在呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室中普遍存在,靜息時(shí)疼痛發(fā)生率可達(dá)61%,而臨

床操作時(shí)疼痛發(fā)生率高達(dá)94%［2上原發(fā)病、合并癥、焦慮、抑郁等可引

起患者靜息時(shí)疼痛，臨床相關(guān)操作，如吸痰、氣管插管、導(dǎo)管置入、引流

管拔除、傷口護(hù)理和翻身等，也可導(dǎo)致患者疼痛。準(zhǔn)確評(píng)估疼痛并實(shí)施合

適的鎮(zhèn)痛治療可緩解呼吸危重癥患者疼痛，防止意外拔管，減輕應(yīng)激反應(yīng),

改善人機(jī)對(duì)抗，降低氧耗等。

【問題1］如何選擇危重癥患者疼痛評(píng)估方法和鎮(zhèn)痛目標(biāo)？

【推薦意見1】建議對(duì)能自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表(numericrating

scale,NRS)評(píng)分，對(duì)不能表達(dá)但軀體行為可觀察的患者應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼

痛觀察量表(critical-carepainobservationtool,CPOT)或行為疼痛

量表(behavioralpainscale,BPS)評(píng)分(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量1

具體說明：最可靠的疼痛評(píng)估方法是患者自我描述［3L對(duì)于能自主表達(dá)

的患者，常用的疼痛評(píng)估方法有NRS、語(yǔ)言測(cè)定評(píng)今verbalratingscale,

和視覺模擬評(píng)分(項(xiàng)納入了項(xiàng)

VRS)visualanalogscalezVASX119

減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：阿片類藥物作為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效

快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。常

用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡諾、地

佐辛等。藥物常用劑量及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在此不贅述。

嗎啡為阿片類藥物原型，是常用鎮(zhèn)痛藥物之一，但大劑量嗎啡收縮支氣管

平滑肌且可促進(jìn)組胺釋放，兩者協(xié)同可誘發(fā)或加重哮喘。對(duì)于腎功能障礙

（肌酊清除率＜30ml/min）的患者,需調(diào)整劑量以避免出現(xiàn)呼吸抑制。

芬太尼是合成的嗎啡衍生物，幾乎不引起組胺釋放，因此優(yōu)選用于血流動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定或支氣管痙攣患者。芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的100780倍,

脂溶性更高，起效更快，累積使用可引起肝損害。

瑞芬太尼為超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用時(shí)間短，其潛在優(yōu)勢(shì)

還包括肝腎功能障礙患者用藥后不會(huì)蓄積。1項(xiàng)納入23項(xiàng)RCT研究的

Meta分析［11］總結(jié)，與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼可縮短機(jī)械通

氣患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5~10倍，其安全閾范圍

寬，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其劑量個(gè)體差異較

大，代謝半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用可能增加機(jī)械通氣時(shí)間。

阿片類藥物主要不良反應(yīng)為呼吸、免疫及胃腸道功能抑制，在老年患者中

更為突出。布托啡諾和地佐辛主要激動(dòng)K■阿片受體上述不良反應(yīng)相對(duì)小。

布托啡諾主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，近年來用于氣管插管患者，仍需更多臨床試

3孤?lián)?/p>

三、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜

重癥患者由于酒精和煙草戒斷、原發(fā)病、疼痛、發(fā)熱、機(jī)械通氣和藥物治

療等因素，發(fā)生躁動(dòng)比較常見，不同的重癥監(jiān)護(hù)室報(bào)道的躁動(dòng)發(fā)生率為

12%?70%[12,131c躁動(dòng)可導(dǎo)致意外拔管，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)

間，甚至危及生命。鎮(zhèn)靜能減輕呼吸危重癥患者的焦慮和恐懼感，降低氧

耗，改善組織缺氧，降低氣道阻力，改善肺順應(yīng)性，減輕人機(jī)對(duì)抗，減少

肺損傷，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[14L非藥物干預(yù)措施包括

早期活動(dòng)、減少噪音、改善晝夜節(jié)律以及減少肢體約束等。藥物干預(yù)主要

是鎮(zhèn)靜藥物的使用，包括苯二氮革類、丙泊酚和右美托咪定。然而，過度

鎮(zhèn)靜可增加不良事件發(fā)生[15],如循環(huán)、呼吸、胃腸功能及免疫抑制，

誘發(fā)澹妄、ICU獲得性肌無(wú)力（ICU-acquiredweakness#ICUAW\深

靜脈血栓和褥瘡等。

【問題3】如何評(píng)估危重癥患者鎮(zhèn)靜深度？

【推薦意見3］推薦使用Richmond躁動(dòng)■鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond

agitation-sedationscale,RASS沐口鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation

scale,SAS)評(píng)估危重癥患者鎮(zhèn)靜深度(強(qiáng)推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量)；對(duì)于

聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，推薦使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)

(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量I

具體說明：目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有RASS、Ramsay評(píng)分、SAS、

重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境優(yōu)化量表(adaptationtointensivecareenvironment

scale,ATICE)等,客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,

BIS\肌肉活動(dòng)評(píng)分法(motoractivityassessmentscale,MAAS\

中潛聽覺誘發(fā)電位(midlatencyauditoryevokedpotentials,MLAEP)

等。其中，RASS和SAS評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好

的指示性、能指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量而被廣泛應(yīng)用于臨床［161

在已有的多種鎮(zhèn)靜評(píng)分方法中，RASS和SAS是評(píng)估鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)

量最有效和可靠的方法［1712項(xiàng)分別納入74例和79例有創(chuàng)機(jī)械通氣

患者的RCT研究［18,19］顯示，采用RASS評(píng)分指導(dǎo)治療能縮短機(jī)械

通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院總時(shí)間。SAS評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是分級(jí)更細(xì)，缺

點(diǎn)是語(yǔ)言評(píng)估內(nèi)容少，主要是通過觀察患者的行為反應(yīng)判斷鎮(zhèn)靜深度，具

有一定局限性。RASS與SAS的相關(guān)性強(qiáng)，可用于日常臨床評(píng)估、指導(dǎo)鎮(zhèn)

靜治療，以避免過度使用鎮(zhèn)靜藥物、減少相關(guān)并發(fā)癥［20L

接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者，無(wú)法獲得主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分，客觀腦功能監(jiān)

測(cè)可作為評(píng)估鎮(zhèn)靜的替代方法，特別是對(duì)于易發(fā)生鎮(zhèn)靜不足或過度鎮(zhèn)靜的

高?；颊撸?1］客觀性評(píng)估方法包括BIS、MLAEP等。BIS操作簡(jiǎn)單，

方便快速，可動(dòng)態(tài)量化評(píng)估鎮(zhèn)靜深度。但是BIS值易受到儀器設(shè)備和病情

的影響，如心臟起搏器、內(nèi)鏡等，亦不能區(qū)分自然睡眠和藥物誘導(dǎo)睡眠的

狀態(tài)，在深睡眠時(shí)容易誤判為鎮(zhèn)靜過度。

【問題4】對(duì)于淺鎮(zhèn)靜和深鎮(zhèn)靜，呼吸危重癥患者如何選擇？

【推薦意見4】對(duì)于呼吸危重癥患者，建議以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略，

根據(jù)疾病的類型、階段以及器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，并動(dòng)態(tài)評(píng)

估，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

具體說明：在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，維持患者處

于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜深度應(yīng)根據(jù)病情變化和患者器官功能儲(chǔ)備程度

而調(diào)整。

RASS評(píng)分?2~+1為淺鎮(zhèn)靜，-5~-3為深鎮(zhèn)靜［22L對(duì)于器官功能相對(duì)

穩(wěn)定、處于疾病恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜［22上1個(gè)納入8項(xiàng)RCT

研究和18項(xiàng)隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果表明［23］,在機(jī)械通氣危重患者

的隊(duì)列研究中，淺鎮(zhèn)靜可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院總時(shí)

間，并減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［ventilatorassociatedpneumonia,VAP）;

但在該Meta分析所包含的RCT研究中，與深鎮(zhèn)靜相比，淺鎮(zhèn)靜對(duì)謠妄、

機(jī)械通氣時(shí)間和住院病死率無(wú)顯著影響。淺鎮(zhèn)靜的獲益主要來自低質(zhì)量證

據(jù)的觀察性研究，可能存在偏倚和混雜因素的影響。

對(duì)處于急性應(yīng)激期、器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官

功能，主要包括以下情況：(1)機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)；(2)嚴(yán)重急性

呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)早期

需給予短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、實(shí)施肺復(fù)張、呼吸力學(xué)指標(biāo)

測(cè)量等；(3)機(jī)械通氣的哮喘持續(xù)狀態(tài)等。

【問題5］呼吸危重癥患者如何選擇鎮(zhèn)靜劑？

【推薦意見5】目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物有苯二氮草類、丙泊酚和右美托

咪定。右美托咪定兼有輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，呼吸抑制作用較弱，可縮短

機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間(弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量X

具體說明：目前臨床上用于危重患者常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮草類(如咪

達(dá)嚶侖及地西泮)、丙泊酚和右美托咪定。藥物常用劑量及藥代動(dòng)力學(xué)特

點(diǎn)在此不贅述。

ICU最常用的苯二氮草類藥物為咪達(dá)嚶侖。但近年來的研究表明，苯二氮

草類藥物容易引起篙只、代謝較慢、增加鎮(zhèn)靜深度［2411個(gè)納入了6

項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，咪達(dá)嚶侖會(huì)明顯延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間和機(jī)

械通氣時(shí)間［2511項(xiàng)納入2088例ICU肺炎患者的多中心隊(duì)列研究結(jié)

果顯示，使用苯二氮草類藥物增加危重患者發(fā)生澹妄的風(fēng)險(xiǎn)［26L

丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性的特

點(diǎn)。1個(gè)納入23項(xiàng)RCT研究的Meta分析［27］結(jié)果顯示，與苯二氮草

類藥物相比，丙泊酚能縮短ICU住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)短期病

死率無(wú)影響。丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制作用具有劑量依賴性，對(duì)于心臟

儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者，應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。其他的不良反應(yīng)包括

高甘油三酯血癥、急性胰腺炎及丙泊酚輸注綜合征等［28,29,30L

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感反應(yīng)的作用。由于不作用

于中腦網(wǎng)狀上行系緬口GABA受體,右美托咪定鎮(zhèn)靜更易于喚醒,并且呼

吸抑制較少。肝功能障礙的患者對(duì)右美托咪定的清除率降低，應(yīng)酌情減少

給藥劑量。另外，右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用，全身使用可減少阿片類藥物

的需求。1個(gè)納入36項(xiàng)RCT研究的Meta分析［31］和1項(xiàng)納入100

例危重患者的RCT研究［32］結(jié)果顯示，相比苯二氮草類和丙泊酚等鎮(zhèn)

靜藥物，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜可以縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，降

低澹妄風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加心動(dòng)過緩及低血壓事件的發(fā)生，在住院病死率、30

d病死率及澹妄持續(xù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，1項(xiàng)納入3904例

有創(chuàng)機(jī)械通氣危重患者的RCT研究結(jié)果顯示,右美托咪定鎮(zhèn)靜可降低65

歲以上老年患者的90d病死率［331右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是低

血壓和心動(dòng)過緩，故在ICU給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間。最近的

RCT［34］和隊(duì)列研究［35］表明,機(jī)械通氣重癥患者中,右美托咪定鎮(zhèn)

靜可能導(dǎo)致體溫升高，但需要更多的前瞻性研究驗(yàn)證。此外，由于右美托

咪定的鎮(zhèn)靜深度較淺，對(duì)于重度ARDS早期等需深鎮(zhèn)靜的患者，應(yīng)避免單

獨(dú)使用［361

【問題6］呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后，是否可用保護(hù)性約束？

【推薦意見6］呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后，不建議常規(guī)給予保

護(hù)性約束(最佳實(shí)踐聲明X

具體說明：臨床工作中為了避免患者自行拔除氣管插管、血管置管、鼻胃

管等導(dǎo)管，防止墜床等，常通過保護(hù)性約束限制患者活動(dòng)。但制動(dòng)可導(dǎo)致

患者躁動(dòng)、澹妄、壓瘡、血管和周圍神經(jīng)損傷等諸多并發(fā)癥［37］,增加

院內(nèi)感染發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間［38L目前對(duì)于保護(hù)性約束的利弊尚缺

乏大樣本多中心的RCT研究證據(jù)。呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后,

為避免制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥，不建議常規(guī)給予保護(hù)性約束。對(duì)于臨床評(píng)估各種

導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者［39,40］，如疼痛不適、躁動(dòng)、意識(shí)障礙、謔妄、

不配合治療和護(hù)理、無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通等患者，必要時(shí)可給予保護(hù)

性約束。但應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員宣教，減少相關(guān)并發(fā)癥［41L

【問題7】對(duì)于氣管插管的呼吸危重癥患者是否實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷(daily

sedationinterruption,DSI)?

【推薦意見7】對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的氣管插管呼吸危重癥患者建議實(shí)施DSI,

以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：DSI是指在持續(xù)鎮(zhèn)靜過程中，每日短時(shí)間停用鎮(zhèn)靜藥物，使患

者逐漸清醒，以完成呼喚睜眼、遵指令活動(dòng)眼睛、握手和伸舌等簡(jiǎn)單指令

活動(dòng)。目的是達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物體內(nèi)蓄積，有助于縮短機(jī)

械通氣時(shí)間，改善臨床預(yù)后。

對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的患者,建議實(shí)施DSI[42],但應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑、存

在酒精戒斷癥狀以及持續(xù)躁動(dòng)都是連續(xù)鎮(zhèn)靜的指征，不宜實(shí)施DSIOJunior

等[43]的Meta分析中，納入了7篇文獻(xiàn)的892例患者,評(píng)價(jià)淺鎮(zhèn)靜

與DSI對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯小兩組ICU病死率、住院病死率、機(jī)械

通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、意外拔管率、拔管失敗率以及澹妄發(fā)生率差異

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但淺鎮(zhèn)靜組總住院時(shí)間更短（MD=-5.05d,95%CI:

-9.98-0.11d,12=69%11個(gè)納入45項(xiàng)RCT研究的Meta分析[44]

結(jié)果顯示，DSI可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、KU住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間，降

低氣管切開和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，疾病嚴(yán)重程度更高的患者獲益

更顯著（均P<0.001X

四、澹妄

謠妄是多種因素引起的一過性意識(shí)混亂狀態(tài)伴認(rèn)知功能障礙。急性意識(shí)障

礙和認(rèn)知能力改變是澹妄的臨床特征。多種因素可引起呼吸危重癥患者澹

妄的發(fā)生，高齡、癡呆、低血壓、既往昏迷史、急診手術(shù)或創(chuàng)傷、機(jī)械通

氣、高急性生理與慢性健康評(píng)分、過度鎮(zhèn)靜等［24L澹妄不僅延長(zhǎng)患者

機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及住院總時(shí)間，增加住院費(fèi)用和病死率,

且對(duì)長(zhǎng)期認(rèn)知功能造成損傷。

【問題8】如何評(píng)估危重癥患者謠妄的發(fā)生？

【推薦意見8］推薦使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion

assessmentmethodofintensivecareunit,CAM-ICU)或重癥監(jiān)護(hù)澹

妄篩杳量表(作

intensivecaredeliriumscreeningchecklistzICDSC)

為ICU患者的澹妄評(píng)估工具，優(yōu)選前者(強(qiáng)推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：澹妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。深鎮(zhèn)靜的患者(RASS

<-3分)無(wú)法與工作人員進(jìn)行有效交流和配合完成評(píng)估，對(duì)于RASS>-2

分、具有澹妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行謔妄監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)、

早期干預(yù)常用澹妄評(píng)估工具包括和個(gè)納入

［16］,CAM-ICUICDSCO1

9項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果［45］顯示，CAM-ICU對(duì)澹妄評(píng)估的敏感度

為80.0%,特異度為95.9%;ICDSC對(duì)澹妄評(píng)估的敏感度為74.0%,特

異度為81.5%，二者均為可靠的評(píng)估方法。1個(gè)納入41項(xiàng)關(guān)于CAM-ICU

或ICDSC評(píng)估方法敏感度和特異度研究的雙變量Meta分析結(jié)果［46］

顯示，CAM-ICU在排除非ICU澹妄患者、發(fā)現(xiàn)內(nèi)科ICU和機(jī)械通氣患者

謠妄方面比ICDSC有優(yōu)勢(shì)。

【問題9】呼吸危重癥患者如何預(yù)防和（或）治療澹妄？

【推薦意見9］不推薦優(yōu)先使用藥物預(yù)防遣妄，建議使用非藥物的集束化

管理方式（包括早期活動(dòng)、早期物理治療和康復(fù)、耳罩等）以預(yù)防澹妄的

發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)級(jí)別），推薦有創(chuàng)機(jī)械通氣的澹妄患者使用右美

托咪定預(yù)防請(qǐng)妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)級(jí)別\

具體說明：關(guān)于謠妄的非藥物預(yù)防及治療,1項(xiàng)納入104例機(jī)械通氣ICU

患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示早期物理作業(yè)治療可以縮短遣妄時(shí)間及機(jī)

械通氣時(shí)間［47］;1個(gè)納入5項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，使用耳塞

可減少追妄持續(xù)時(shí)間，降低澹妄的危險(xiǎn)系數(shù)［48］;3項(xiàng)前瞻性研究顯示

非藥物治療的集束化管理（包括減少苯二氮草類藥物使用、避免過度鎮(zhèn)靜、

早期物理治療和康復(fù)、音樂、打開或關(guān)閉百葉窗、重新定位或認(rèn)知刺激以

及眼睛或耳朵護(hù)理等府利于改善內(nèi)科KU患者或ICU機(jī)械通氣患者的謠

妄,提高住院期間生存率［49,50,511關(guān)于遣妄的藥物預(yù)防及治療，1

個(gè)納入77項(xiàng)隨機(jī)研究的Meta分析顯示，右美托咪定可以減少機(jī)械通氣

患者澹妄的發(fā)生，縮短ICU住院時(shí)間［52］;2項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研

究及1項(xiàng)納入4項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果均顯示氟哌咤醇不能降低

澹妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間以及28d內(nèi)生

存時(shí)間［53,54］,不建議使用氟哌陡醇治療譜妄［55］;1項(xiàng)納入272例

膿毒癥并發(fā)ARDS患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，他汀類藥物(瑞舒伐

他汀)不降低港妄發(fā)生率，對(duì)半年和1年認(rèn)知水平無(wú)改善［56］;1項(xiàng)納

入162例ICU機(jī)械通氣患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，小劑量氯

胺酮可減少謹(jǐn)妄，但與安慰劑組相比機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死

率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［57L

五、早期活動(dòng)

多種因素可限制呼吸危重癥患者活動(dòng),如原發(fā)病、醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣時(shí)

鎮(zhèn)靜、睡眠節(jié)律改變等［58L重癥患者中，25%?50%可出現(xiàn)ICU獲得

性肌無(wú)力［59］;部分患者可發(fā)展為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征，表現(xiàn)為認(rèn)知、情

緒和體能改變。早期活動(dòng)可減少ICU獲得性肌無(wú)力和澹妄發(fā)生，縮短機(jī)械

通氣時(shí)間、ICU時(shí)間和住院時(shí)間［53,601在早期活動(dòng)中也可能出現(xiàn)不

良事件，其發(fā)生與康復(fù)治療的方式密切相關(guān)，多為體位性低血壓

(0.2%~2.8%)、體力下降(0.9%~3.0%)、跌倒(0.3%)、血氧下降

(0.2%~5.0%)、心動(dòng)過速(0.8%~5.0%\意外脫管、高血壓等［61］,

但發(fā)生率極低。早期活動(dòng)治療應(yīng)注意把握開始和停止的指征，減少不良事

件發(fā)生。

【問題10】呼吸危重癥患者是否應(yīng)進(jìn)行早期活動(dòng)？

【推薦意見10】呼吸危重癥患者可從早期活動(dòng)中獲益，建議對(duì)呼吸危重癥

患者進(jìn)行早期活動(dòng)治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量X

具體說明：危重癥患者因?yàn)闄C(jī)械通氣、臥床、制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良以及鎮(zhèn)痛、

鎮(zhèn)靜、肌肉松弛藥物等的應(yīng)用，易致呼吸肌廢用性萎縮,出現(xiàn)ICUAW,

最終導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加住院天數(shù)及病死率，降

低患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量62L1個(gè)納入15項(xiàng)RCT研究的Meta分楓63］

結(jié)果顯示，早期活動(dòng)能夠減少ICUAW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU

住院時(shí)間和住院總時(shí)間，改善出院時(shí)肌肉力量，減少深靜脈血栓和VAP

的發(fā)生。早期活動(dòng)可以通過床上被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如坐立、改變體位、

轉(zhuǎn)移床椅、抗阻訓(xùn)練等）實(shí)現(xiàn)。危重癥患者應(yīng)用機(jī)械通氣、血管活性藥物、

深靜脈置管甚至體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,

ECMO）治療不應(yīng)成為阻礙早期活動(dòng)的原因。呼吸危重癥患者，如無(wú)禁忌

證，推薦盡早進(jìn)行早期活動(dòng)。

【問題11J呼吸危重癥患者早期活動(dòng)治療的開始和停止指征？

【推薦意見11】對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定的呼吸危重癥患者，建議

早期活動(dòng)，但早期活動(dòng)的強(qiáng)度與方式要根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況選擇（弱推薦，

低級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定，能夠滿足物理治療所需要的循環(huán)

和氧需求，應(yīng)開始早期活動(dòng)。1項(xiàng)納入24篇文獻(xiàn)的Meta分析［64］表

明，危重癥患者早期運(yùn)動(dòng)需要從循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等多方面進(jìn)

行安全性評(píng)估。循環(huán)功能穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)要求：心率為40?130次/min;平均

動(dòng)脈壓為60-110mmHg(1mmHg=0.133kPa),或者收縮壓為

90?180mmHg。血壓需要血管活性藥物維持并不是重癥患者早期活動(dòng)的

絕對(duì)禁忌證，去甲腎上腺素用量<0.2pgkg-1-min-l進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)也是

安全的［65］,但要注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度并逐步合理地增加幅度。呼吸系統(tǒng)穩(wěn)

定的標(biāo)準(zhǔn)要求：呼吸頻率為5~4。次/min;機(jī)械通氣吸入氧濃度(fraction

ofinspirationoxygen,Fi02)<60%;呼氣末正壓(positive

end-expiratorypressure,PEEP)<10cmH20(1cmH20=0.098kPa);

外周血氧飽和度(oxygensaturation,SpO2)>88%O

盡管有多項(xiàng)研究將患者神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)［格拉斯哥(Glasgowcomascale,

GSC)評(píng)分1運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)參數(shù)(有無(wú)骨折、肢體缺失等)以及治療狀況作

為排除早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)［66］,但由于早期運(yùn)動(dòng)的多樣性(被動(dòng)康復(fù)和主

動(dòng)康復(fù)，單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異?；虮Ａ?/p>

置管的患者，早期運(yùn)動(dòng)選擇合適的方式及強(qiáng)度，并不會(huì)影響康復(fù)治療的實(shí)

施和獲益［67L特殊情況，如呼吸危重癥患者合并腦卒中或急性心磯梗

死，早期運(yùn)動(dòng)開始的時(shí)間并不明確，但目前傾向于患者病情穩(wěn)定，癥狀不

再進(jìn)展，就應(yīng)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)治療［68,69L

【推薦意見12］早期活動(dòng)過程中，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定或新發(fā)需要臥

床休息的疾病(如心腦血管意外)時(shí)，宜暫停早期活動(dòng)治療(最佳實(shí)踐聲

明I

具體說明：因?yàn)閭惱淼南拗萍跋嚓P(guān)數(shù)據(jù)的缺乏，發(fā)表的臨床研究及相關(guān)指

南中，危重患者早期運(yùn)動(dòng)的停止指征多數(shù)是基于臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從患

者生命安全的角度出發(fā)做出的決策。呼吸危重癥患者在早期運(yùn)動(dòng)治療過程

中，出現(xiàn)體力不支、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定或新發(fā)需要臥床休息的疾病（如

心腦血管意外）時(shí)，宜暫?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)治療。

六、睡眠

危重癥患者的睡眠特點(diǎn)表現(xiàn)為晝夜節(jié)律紊亂，部分或完全性睡眠剝奪，以

及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：睡眠呈碎片化，睡眠潛伏期延長(zhǎng)，覺醒次數(shù)增加，睡眠

效率降低，非快眼動(dòng)期1期和非快眼動(dòng)期2期睡眠顯著增加，非快眼動(dòng)期

3期睡眠和快眼動(dòng)期睡眠時(shí)長(zhǎng)顯著降低或基本消失。影響呼吸危重癥患者

睡眠的主要因素可分為非環(huán)境和環(huán)境因素兩類。非環(huán)境因素包括基礎(chǔ)疾病

所引起的疼痛、身體不適、氣道分泌物阻塞、機(jī)械通氣、藥物（吸入用藥、

血管活性藥、抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑）［701心理社會(huì)因素（壓力、焦慮等）;

環(huán)境因素包括噪音、光線和護(hù)理干預(yù)等［711

【問題12】如何評(píng)估呼吸危重癥患者睡眠質(zhì)量？

【推薦意見13】建議使用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（polysomnography,PSG）

和活動(dòng)記錄儀等客觀評(píng)價(jià)工具以及Richards-Campbell睡眠問卷

（RichardsCampbellsleepquestionnaire,RCSQ）等主觀評(píng)價(jià)工具評(píng)

估呼吸危重癥患者睡眠質(zhì)量（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量I

具體說明：PSG是評(píng)估患者睡眠情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但PSG檢查需要大量的

人力物力，結(jié)果受患者病情等多種因素影響，結(jié)果解讀需要經(jīng)過培訓(xùn)的技

師完成，因此該監(jiān)測(cè)技術(shù)在ICU中的應(yīng)用受到極大限制?；顒?dòng)記錄儀可以

通過測(cè)量身體活動(dòng)的程度來反映患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)與生理節(jié)律，但該方法通

常高估ICU患者的睡眠時(shí)間。主觀評(píng)價(jià)工具中應(yīng)用最廣泛的是RCSQ,可

以由護(hù)士或者患者本人記錄（適用于清醒患者），一個(gè)納入132項(xiàng)前瞻性

及回顧性研究的Meta分析結(jié)果提示，活動(dòng)記錄儀及RCSQ與PSG具有

一定相關(guān)性，且前兩者評(píng)估結(jié)果在危重癥患者中更可靠［72L

【問題13］哪些措施可以改善呼吸危重癥患者的睡眠質(zhì)量？

【推薦意見14】建議綜合應(yīng)用藥物和非藥物方法的集束化管理策略改善呼

吸危重癥患者的睡眠問題（弱推薦J氐級(jí)證據(jù)級(jí)別X

具體說明：ICU中多種因素均可能對(duì)患者睡眠產(chǎn)生影響，因此針對(duì)單一因

素的措施對(duì)改善睡日民質(zhì)量效果有限，建議應(yīng)用集束化策略管理。藥物治療

方面，目前沒有明確證據(jù)支持某種藥物可明顯改善ICU患者的睡眠質(zhì)量。

研究證實(shí)，右美托咪定和褪黑素可改善睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠結(jié)構(gòu)，降低謠妄的

發(fā)生率［73L非藥物措施主要包括心理干預(yù)和環(huán)境干預(yù)兩方面：心理干

預(yù)包括加強(qiáng)疾病宣傳教育和醫(yī)患溝通，緩解焦慮抑郁情緒，糾正對(duì)疾病和

睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知；環(huán)境干預(yù)包括降低ICU環(huán)境噪音、減少夜間不必要的醫(yī)

療護(hù)期作、保持適宜的溫濕度。光線是影響ICU患者生理節(jié)律的因素之

-,合適的光強(qiáng)度節(jié)律有助于幫助鞏固生理節(jié)律。一個(gè)納入了30項(xiàng)RCT

研究以及準(zhǔn)RCT研究的Meta分析［74］結(jié)果顯示，使用耳罩和眼罩可

能改善ICU患者睡眠并降低澹妄發(fā)生，但研究異質(zhì)性強(qiáng)，證據(jù)質(zhì)量低。目

前已有研究顯示，光療法［75］可能受到藥物、病情嚴(yán)重程度等因素干擾，

其改善ICU患者睡眠質(zhì)量的證據(jù)尚不足。早期活動(dòng)和每日喚醒有利于降低

謠妄的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，但其對(duì)睡眠質(zhì)量的具體作用尚不明確［53L

七、呼吸系統(tǒng)常見疾病與操作的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

【問題14】ARDS患者如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略？

【推薦意見15】ARDS患者建議根據(jù)嚴(yán)重程度及呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)弱采取分級(jí)鎮(zhèn)

靜，早期重度ARDS在調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置并給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等綜合治療后仍不

改善高呼吸驅(qū)動(dòng)狀態(tài)，可在深鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上短程應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（48h

以內(nèi)）；其他ARDS患者建議在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上遵循最小化鎮(zhèn)靜原則，鼓勵(lì)早

期活動(dòng)（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：ARDS具有高度異質(zhì)性，ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的主要目的為降

低氧耗、改善人機(jī)協(xié)調(diào)性、降低呼吸驅(qū)動(dòng)、減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷或患

者自身誘導(dǎo)肺損傷，同時(shí)應(yīng)避免包括VAP及ICUAW在內(nèi)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)

并發(fā)癥發(fā)生。

在調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物前，應(yīng)積極改善以下病理生理狀態(tài)，避免過度鎮(zhèn)靜：

（1）糾正發(fā)熱、低氧、二氧化碳潴留、休克、酸中毒等全身情況；（2）

選擇合適的呼吸支持方式（如及時(shí)中止無(wú)創(chuàng)通氣，適時(shí)啟動(dòng)ECMO等）;

（3）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)（如吸氣時(shí)間、觸發(fā)敏感度、PEEP水平等）［36L

對(duì)于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS患者，鎮(zhèn)痛仍應(yīng)當(dāng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，藥物

選擇以阿片類為主，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示瑞芬太尼在不影響膈肌電活動(dòng)

的情況下可降低機(jī)械通氣患者的呼吸頻率［76LARDS患者建議根據(jù)不

同臨床情形，并綜合評(píng)估患者呼吸驅(qū)動(dòng)、全身情況及呼吸支持方式實(shí)施分

級(jí)鎮(zhèn)靜。在重度ARDS早期，若經(jīng)上述處理后仍無(wú)法改善過強(qiáng)的呼吸驅(qū)動(dòng)

導(dǎo)致保護(hù)性通氣實(shí)施困難，可考慮采用深鎮(zhèn)靜，但近年來多項(xiàng)前瞻性多中

心隊(duì)列研究顯示，早期深鎮(zhèn)靜能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加氣管切開率，增

加病死率［77,78］,因此應(yīng)盡量減少深鎮(zhèn)靜時(shí)間，并建議實(shí)施DSL對(duì)大

多數(shù)輕~中度及重度ARDS病情已改善的患者，宜采取最小化鎮(zhèn)靜［79］,

目的在于改善對(duì)機(jī)械通氣的耐受度，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)

及早期活動(dòng)。吸入性麻醉劑在新冠疫情流行期間被廣泛應(yīng)用，因其同時(shí)具

備鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，對(duì)自主呼吸抑制小，可舒張支氣管、改善氧合，與靜脈

藥物相比具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了接受有創(chuàng)通氣的C0VID-19

導(dǎo)致ARDS患者，初步發(fā)現(xiàn)異氟烷可以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度并減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

藥物使用［80L但因吸入性麻醉劑需要特殊氣體發(fā)生、監(jiān)測(cè)及清除裝置，

臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步探索。

神經(jīng)-肌肉阻滯劑有助于在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上進(jìn)一步抑制患者過強(qiáng)的自主呼

吸驅(qū)動(dòng),改善人機(jī)同步。最近發(fā)表的Meta分析結(jié)果顯示,神經(jīng)-肌肉阻滯

劑降低ARDS患者病死率［81］;2020年發(fā)表的1個(gè)納入7項(xiàng)RCT研究

共1598例患者的Meta分析［82］提示，在深鎮(zhèn)靜的中重度ARDS患

者中，持續(xù)泵注神經(jīng)-肌肉阻滯劑（＜48h）比間斷輸注的方式氣壓傷發(fā)生

率及28d病死率均更低，但與不使用神經(jīng)■肌肉阻滯劑的淺鎮(zhèn)靜組相比并

無(wú)以上優(yōu)勢(shì)，90d病死率亦無(wú)差異。另外，神經(jīng)-肌肉阻滯劑可能導(dǎo)致神

經(jīng)肌肉系統(tǒng)以外的其他并發(fā)癥，如皮膚壓瘡、深靜脈血栓、角膜損傷、痰

液引流障礙等［83］,因此其在ARDS患者中應(yīng)用的有效性與安全性仍存

在爭(zhēng)議。目前不支持對(duì)中重度ARDS患者常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑［84］,

但對(duì)于充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛仍無(wú)法降低呼吸驅(qū)動(dòng)的情況下，短療程（＜48h）輸

注可作為治療選擇以輔助保護(hù)性通氣或俯臥位通氣的實(shí)施。

肺復(fù)張手法（recruitmentmaneuver,RM）需在患者無(wú)自主呼吸努力的

深鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-5?-3分）水平進(jìn)行,必要時(shí)臨時(shí)使用神經(jīng)-肌肉阻滯

劑。1項(xiàng)接受40cmH2O氣道壓力下屏氣30s的RM試驗(yàn)中，ARDS患

者均在深度鎮(zhèn)靜及肌肉松弛下實(shí)施［85］在另1項(xiàng)研究中所有接受RM

的患者都使用咪達(dá)嚶侖聯(lián)合芬太尼輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并用順阿曲庫(kù)錢進(jìn)行肌

肉松弛［86］;在最近JAMA發(fā)表的1項(xiàng)涉及9個(gè)國(guó)家120個(gè)ICU進(jìn)行

的多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究中，接受RM滴定PEEP的實(shí)驗(yàn)組與較低PEEP控

制策略的對(duì)照組相比，神經(jīng)-肌肉阻滯劑的使用劑量更高［87L

【問題15】無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）急性發(fā)作患

者如何選擇鎮(zhèn)靜策略？

【推薦意見16】接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性發(fā)作患者一般情況下不推

薦實(shí)施鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦\若調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)后仍耐受不佳，建議在ICU密

切監(jiān)測(cè)下以淺鎮(zhèn)靜為宜（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

具體說明：慢阻肺急性發(fā)作早期（尤其是pH值>7.25的輕中度呼吸性酸

中毒患者）無(wú)創(chuàng)通氣可改善患者通氣功能，減少呼吸肌做功［88］,以降

低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［89L無(wú)創(chuàng)通氣支持的

優(yōu)勢(shì)為保留自主呼吸及咳痰能力，因此通常不建議實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以避免

呼吸抑制及增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。但如果患者在治療過程中存在顯著焦慮和痛苦

增加呼吸做功、影響人機(jī)協(xié)調(diào)性，可考慮在ICU密切監(jiān)測(cè)條件下實(shí)施輕度

鎮(zhèn)靜以提高無(wú)創(chuàng)通氣的耐受性［9011項(xiàng)50例慢阻肺急性發(fā)作合并呼吸

衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究提示，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)調(diào)整劑量時(shí)，右美托咪定治療

組無(wú)創(chuàng)通氣的依從性明顯優(yōu)于無(wú)鎮(zhèn)靜藥物組，住院插管率和ICU住院時(shí)間

顯著降低（P<0.05）［91L但應(yīng)注意，若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、煩躁

不安、胃腸脹氣、分泌物引流不暢、神志改變或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及

時(shí)氣管插管改有創(chuàng)機(jī)械通氣，不可試圖通過加深鎮(zhèn)靜來改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。

【問題16】有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性發(fā)作患者如何選擇鎮(zhèn)靜策略？

【推薦意見17】慢阻肺急性發(fā)作有創(chuàng)機(jī)械通氣患者建議實(shí)施淺鎮(zhèn)靜，鼓勵(lì)

實(shí)施早期康復(fù)治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量\

具體說明：針對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性發(fā)作患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜主要目的

為使患者耐受氣管插管、改善人機(jī)對(duì)抗、降低氧耗、緩解呼吸肌疲勞、降

低內(nèi)源性PEEP,減少氣壓傷的發(fā)生［92］,因此建議維持能達(dá)到以上目的

的最淺鎮(zhèn)靜水平，不建議使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑，盡可能保留患者的自主呼

吸，縮短有創(chuàng)機(jī)械控制通氣時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)痰液引流［93L一項(xiàng)納入6

個(gè)RCT的Meta分析［94］結(jié)果顯示，與非苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥物相比，

苯二氮草藥物增加慢阻肺患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)停藥后

清醒時(shí)間。其中與右美托咪定比較，苯二氮草類藥物增加慢阻肺患者澹妄

及VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一篇納入52項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析［95］結(jié)

果顯示，與勞拉西泮、咪達(dá)嚶侖和丙泊酚相比，右美托咪定可縮短機(jī)械通

氣時(shí)間，且澹妄的發(fā)生率顯著低于咪達(dá)理侖。

【問題17】有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥哮喘患者如何選擇鎮(zhèn)靜策略？

【推薦意見18】有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥哮喘患者建議早期給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)懿弱

推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量），必要時(shí)可加用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，低級(jí)證

據(jù)質(zhì)量I

具體說明：重癥哮喘患者表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道梗阻及氣流受限，該類患者無(wú)創(chuàng)

通氣治療窗窄，主要以有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜甚至肌肉松弛的主要

目的為避免氣道高壓、減輕肺過度充氣，原則上采用〃控制性低通氣〃策略

［96L控制性低通氣策略在呼吸驅(qū)動(dòng)較強(qiáng)時(shí)易出現(xiàn)人機(jī)不同步，因此建

議聯(lián)合使用芬太尼和丙泊酚（或苯二氮革類）給予充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜［971

若充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后仍存在明顯人機(jī)不同步或氣道高壓，可加