動物疾病臨床診療技術(shù)規(guī)程

動物疾病臨床診療技術(shù)規(guī)程

1范圍

本標準規(guī)定了動物疾病臨床上接診、登記、診斷、治療以及書寫病歷中的流程規(guī)范。

本標準適用于各類動物診療機構(gòu)：家畜、家禽、寵物等動物門診、診所、醫(yī)院、養(yǎng)殖場。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

《動物診療機構(gòu)管理辦法》中華人民共和國農(nóng)業(yè)部令2008年第19號

《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》中華人民共和國農(nóng)業(yè)部令2013年第2號

《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》中華人民共和國農(nóng)業(yè)部公告第2450號

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

動物疾病animaldiseases

動物疾病是指動物機體受到內(nèi)在或外界致病因素和不利影響的作用而產(chǎn)生的?系列損傷與抗損傷

的復(fù)雜過程，表現(xiàn)為局部、器官、系統(tǒng)或全身的形態(tài)變化和（或）功能障礙。

3.2

流程process

流程是指動物疾病臨床診療進行中的次序或順序的布置和安排。

4動物病例的接診登記

患病動物到珍療機構(gòu)后，首先要做好病例的登記，動物主人的和動物本身的信息要記錄詳細、清晰。

5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師的診療

5.1問診：問詢畜主或飼養(yǎng)人員對患病畜禽（群）的發(fā)病情況及經(jīng)過的介紹，主要包括患病動物的現(xiàn)

病歷、既往史、飼養(yǎng)管理情況。

5.2視診：用獸醫(yī)師的視覺直接或間接（借助光學器械）觀察患病畜禽（群）的狀況與病變。

5.3觸診：用手指通過觸、摸、按、壓被檢查局部的方法進行體格檢查，以了解體表及臟器的物理特

征。

1

5.4聽診：用耳或聽診器來探聽動物體內(nèi)自行發(fā)出的心音、呼吸音等聲音有無異常表現(xiàn)。

5.5叩診：用手叩擊體表某部位，使之振動而產(chǎn)生聲音，根據(jù)振動和聲音的音調(diào)的特點來判斷被檢查

部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。

5.6剖檢：通過病死動物的剖檢對臟器組織病變進行檢查、識別與判定，可對未知的或臨床上難于確

診的疾病進行病性的確定，進而闡明發(fā)病機理、探討病因和死因，以達到診斷疾病和為防治提供依據(jù)的

目的。

5.7化驗：通過血液分析儀、生化分析儀、能標儀、PCR儀等儀器設(shè)備對動物的血液、病變器官組織

等進行檢測，為疾病診斷和防治提供依據(jù)。

5.8B超診斷：運用B超診斷技術(shù)可以對肝、膽、腎、膀胱、子宮、卵巢等多種臟器疾病的做出早期

診斷。

5.9X線診斷：通過X光透視、攝片、造影、介入治療、CT等等X線診斷技術(shù)對患病動物進行診斷，

發(fā)現(xiàn)患病部位及其病變性質(zhì)，并分析發(fā)病原因。

5.10其他診療方法：通過采取某種特定的檢查方法對就診動物進行診療。

6動物疾病診斷

結(jié)合臨床診斷（如問診、視診、觸診、聽診、叩診）、實驗室化驗（如血液、生化、抗體、病原）、

儀器設(shè)備（如血液生化分析儀、酶標儀、PCR儀、B超、X線）等多方面綜合診斷分析，運用動物醫(yī)學基

本理論、基本知識和基本技能，確定患病部位并分析其發(fā)病原因。

7開具處方

7.1處方箋格式

獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部規(guī)定，見附錄A,從事動物診療活動的單位應(yīng)當按照規(guī)定的規(guī)

格和樣式印制獸醫(yī)處方箋或者設(shè)計電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下：

a）獸醫(yī)處方箋一式三聯(lián)，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張；

b）獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格小規(guī)格為:長寬148nun；大規(guī)格為:長296nm1、寬21（）mm。

7.2處方箋內(nèi)容

包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標準：

a）前記：對?個體動物進行診療的至少包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系電話、檔案

號、開具日期和動物的種類、性別、體重、年（日；齡；對群體動物進行診療的，至少包括飼

養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系電話、檔案號、開具口期和動物的種類、數(shù)量、年（口）齡；

b）正文：包括初步診斷情況和Rp。Rp應(yīng)當分列獸藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等內(nèi)容；對

于食品動物還應(yīng)當注明休藥期：

c）后記：至少包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或蓋章和注冊號、發(fā)藥人簽名或蓋章.

7.3處方書寫要求

7.3.1動物基本信息、臨床診斷情況應(yīng)當填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。

7.3.2字跡清楚，原則上不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名或蓋章，并注明修改匚期。

7.3.3藥物名稱應(yīng)當以獸藥國家標準載明的名稱為準。獸藥名稱簡寫或者縮寫應(yīng)當符合國內(nèi)通用寫

法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。

2

7.3.4書寫獸藥規(guī)格、數(shù)量、用法、用量及休藥期要準確規(guī)范。

7.3.5醫(yī)處方中包含獸用化學藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應(yīng)當另起一行。

7.3.6藥物劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定計量單位：質(zhì)量以千克（kg）、克（g）、

毫克（mg）、微克（pg）＞納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（mL）為單位；有效量單位以

國際單位（IU）、單位（U）來標示。

7.3.7齊I」、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；多劑量包裝

的散劑、顆粒劑以g或kg為單位；單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以mL

或L為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射

劑以此或L、g或kg為單位，應(yīng)當注明含量；獸用中藥自擬方應(yīng)當以劑為單位。

7.3.8開具處方后的空白處應(yīng)當劃一斜線，以示處方完畢。

7.3.9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注冊號可采用印刷或蓋章方式填寫。

7.4處方保存

7.4.1獸醫(yī)處方開具后，第一聯(lián)由從事動物診療活動的單位留存，第二聯(lián)由藥房或者獸藥經(jīng)營企業(yè)留

存，第三聯(lián)由動物主人或者飼養(yǎng)單位留存。

7.4.2獸醫(yī)處方由處方開具、獸藥核發(fā)單位妥善保存二年以上。保存期滿后，經(jīng)所在單位主要負責人

批準、登記備案，方可銷毀。

8疾病的治療

8.1藥物治療。主要包括藥物的口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射以及群體動物的藥物飲水、拌

料等方式。動物診療機構(gòu)應(yīng)當按照國家獸藥管理的規(guī)定使用獸藥，不得使用假劣獸藥和農(nóng)業(yè)部規(guī)定禁止

使用的藥品及其他化合物：

a）口服：按照所開出的處方，根據(jù)動物體重按劑量將藥物經(jīng)口進行給藥；

b）皮下注射：按照所開處方，根據(jù)動物體重按劑量將藥物通過注射器經(jīng)皮下進行給藥；

c）肌肉注射：按照所開處方，根據(jù)動物體重按劑量將藥物通過注射器經(jīng)肌肉進行給藥；

d）靜脈注射：按照所開處方，根據(jù)動物體重按劑量將藥物通過輸液器經(jīng)靜脈進行給藥；

o）群體動物的藥物飲水、拌料：按照所開處方，根據(jù)群體動物的飲食量、采食量按劑展將藥物與

飲水、飼料均勻混合后通過飲水、采食等方式進行給藥。

8.2手術(shù)治療。通過手術(shù)的方法對患病動物進行治療。

8.3其他治療方法。通過針灸、按摩、灌腸等其他方法對患病動物進行治療。

9病歷檔案的書寫

9.1動物診療機構(gòu)應(yīng)當使用規(guī)范的病歷、處方箋，病歷、處方箋應(yīng)當印有動物診療機構(gòu)名稱。

9.2將患病動物的臨床癥狀、發(fā)病過程、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、處方等詳細、清晰、完整的書寫在病

例檔案上。

9.3病歷記錄內(nèi)容及其順序：患病動物門診登記（編號）一》填寫個體病歷（主訴、既往史調(diào)查）一）

診斷（臨床檢查、特殊檢查等）結(jié)果一＞擬定處理方案（治療原則、方法、用藥、護理等）一》方案實

施（醫(yī)囑）一〉療效觀察（復(fù)診時間）一〉病情轉(zhuǎn)歸（醫(yī)師結(jié)語）一〉存檔備查。

9.4病歷檔案應(yīng)當保存3年以上。

3

附錄A

（資料性附錄）

獸醫(yī)處方箋樣式

表A.1獸醫(yī)處方箋樣式

XXXXXX處方箋

動物主人/飼養(yǎng)單位J:檔案號：

動物種類:動物性別：體重/數(shù)量：

年（日齡）：開具日期：第

一

診斷：Rp聯(lián)

從

事

動

物

診

療

活