褥瘡分級及護理

褥瘡分級及護理演講人：XXX日期:

123護理核心原則分級標準體系褥瘡基礎(chǔ)知識目錄

456培訓與質(zhì)量控制并發(fā)癥應對方案預防管理措施目錄01褥瘡基礎(chǔ)知識定義與病因分析01定義褥瘡是由于身體局部皮膚長時間受壓，導致血液循環(huán)障礙，引起皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的壞死性潰瘍。02病因分析壓力、摩擦力、剪切力等是褥瘡發(fā)生的主要因素。長期臥床、癱瘓、昏迷等患者，由于身體重量長時間壓迫同一部位，導致局部血液循環(huán)障礙，引發(fā)褥瘡。高危人群識別長期臥床的患者神經(jīng)功能受損者老年人和消瘦者如癱瘓、昏迷、大手術(shù)后等患者，由于長期臥床，身體各部位受壓，易發(fā)生褥瘡。老年人和消瘦者皮下脂肪較薄，對壓力的耐受性較差，更易發(fā)生褥瘡。如脊髓損傷、神經(jīng)病變等患者，由于感覺功能減退，對疼痛、壓迫等刺激不敏感，容易忽視褥瘡的發(fā)生。發(fā)生機制解析缺血缺氧營養(yǎng)不良局部感染摩擦力與剪切力長時間受壓導致局部血管受壓，血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，是褥瘡發(fā)生的核心機制。身體長期消耗，營養(yǎng)攝入不足，導致皮下脂肪減少，皮膚抵抗力下降，容易引發(fā)褥瘡。皮膚受損后，細菌容易侵入并繁殖，引起局部感染，加速褥瘡的發(fā)展。身體在移動或滑動時，皮膚與床單等表面產(chǎn)生摩擦力與剪切力，容易損傷皮膚，引發(fā)褥瘡。02分級標準體系國際常見分級系統(tǒng)歐美分級體系以美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)的分級系統(tǒng)為代表，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及可疑深部組織損傷。歐洲壓瘡咨詢小組(EPUAP)分級系統(tǒng)國際壓瘡指南(NPIAP)分級系統(tǒng)與NPUAP相似，略有差異，適用于歐洲地區(qū)。結(jié)合了NPUAP和EPUAP的分級標準，是全球公認的壓瘡分級標準。123各階段臨床特征Ⅰ期壓瘡皮膚完好，但出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。01Ⅱ期壓瘡表皮或真皮部分缺失，出現(xiàn)淺表性潰瘍，但基底紅潤，無腐肉或焦痂。02Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺失，可見皮下脂肪組織和肉芽組織，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。03Ⅳ期壓瘡全層皮膚缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，常有腐肉或焦痂，且傷口有潛行或竇道。04不可分期壓瘡傷口深度未知，基底被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定實際深度。05可疑深部組織損傷皮膚出現(xiàn)紫色或暗紅色改變，或出現(xiàn)水皰，但表皮完整。06分級鑒別診斷要點觀察皮膚顏色變化，有無壓之不褪色的紅斑。Ⅰ期與正常皮膚的鑒別水皰性皮炎常由摩擦或燙傷引起，基底潮紅，而Ⅱ期壓瘡的基底紅潤但無水皰。癌性潰瘍常呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，疼痛持續(xù)且加重，而Ⅳ期壓瘡則無此特征。同時，需通過病理活檢進行鑒別診斷。Ⅱ期與水皰性皮炎的鑒別動脈性潰瘍常由下肢動脈硬化閉塞癥等引起，潰瘍邊緣清晰，疼痛劇烈，而Ⅲ期壓瘡疼痛較輕，潰瘍邊緣模糊。Ⅲ期與動脈性潰瘍的鑒別01020403Ⅳ期與癌性潰瘍的鑒別03護理核心原則壓力緩解方法通過定時翻身來避免身體同一部位長時間受壓。定時翻身選擇專業(yè)的減壓床墊或坐墊，以分散身體壓力。使用減壓床墊或坐墊適當抬高床頭，有助于減少身體對骶尾部的壓迫。抬高床頭創(chuàng)面處理技術(shù)定期更換敷料根據(jù)傷口情況，定期更換敷料，以保持傷口的清潔和干燥。03選擇適當?shù)姆罅?，如薄膜敷料、水膠體敷料等，以保護傷口并促進愈合。02使用敷料覆蓋清潔傷口保持傷口清潔，避免尿液、糞便等污染。01營養(yǎng)支持策略高蛋白飲食增加蛋白質(zhì)攝入，有助于傷口愈合和免疫力的提高。01富含維生素的食物多吃富含維生素C、維生素A和維生素E的食物，以促進傷口愈合。02少量多餐褥瘡患者常因長期臥床而食欲不振，可采用少量多餐的方式，保證營養(yǎng)攝入。0304預防管理措施風險評估工具應用用于量化患者褥瘡發(fā)生的風險，根據(jù)患者感知能力、潮濕程度、活動能力等因素進行綜合評分。Braden量表評估Norton量表評估Waterlow量表評估評估患者身體狀況，包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力和移動能力等，以確定褥瘡發(fā)生的可能性。主要用于評估患者皮膚受壓的情況，以及發(fā)生褥瘡的潛在風險。體位變換頻率規(guī)范根據(jù)患者情況，制定翻身計劃，通常每2小時翻身一次，以減輕局部受壓。定時翻身翻身時應避免拖、拉、推等動作，應輕柔地將患者移至另一側(cè)，使身體各部位均勻受力。翻身角度在患者身體空隙處放置體位墊，如腳跟、肘部等，以增加受力面積，降低局部壓力。體位墊的使用防護輔具選擇標準輔助用具如翻身枕、翻身墊、足跟保護墊等，可有效減輕局部壓力，預防褥瘡發(fā)生。03床單應選用柔軟、透氣、吸濕性好的材料，保持床面清潔、干燥。02床單選擇床墊選擇選用防褥瘡床墊，如氣墊床、泡沫床墊等，可有效分散壓力，降低褥瘡發(fā)生率。0105并發(fā)癥應對方案嚴格無菌操作在護理過程中，必須遵循嚴格的無菌操作流程，防止交叉感染。創(chuàng)面清潔與消毒定期清洗創(chuàng)面，使用適宜的消毒劑進行消毒處理。合理使用抗生素根據(jù)感染情況，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴格控制藥物劑量和使用時間。感染癥狀監(jiān)測密切觀察患者感染癥狀，如紅腫、滲出等，及時采取措施。感染控制流程深部組織損傷處理損傷評估清創(chuàng)處理促進組織修復功能鍛煉對深部組織損傷進行全面評估，確定損傷范圍和程度。根據(jù)損傷情況，進行徹底的清創(chuàng)處理，去除壞死組織。采取適當?shù)拇胧缡褂蒙L因子、敷料等，促進組織修復。根據(jù)康復計劃，逐步進行功能鍛煉，恢復受損部位的功能。觀察肉芽組織的生長情況，判斷愈合進程。肉芽組織生長關(guān)注創(chuàng)面上皮化的程度，及時采取措施促進上皮化。上皮化情況01020304定期觀察創(chuàng)面愈合情況，包括愈合速度、愈合質(zhì)量等。創(chuàng)面愈合情況監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生情況，如感染、裂開等，及時處理。并發(fā)癥發(fā)生情況愈合進程監(jiān)測指標06培訓與質(zhì)量控制褥瘡風險評估掌握褥瘡風險評估工具，準確評估患者發(fā)生褥瘡的危險性。01皮膚清潔與保護學習皮膚清潔和保護的方法，避免褥瘡感染和其他并發(fā)癥。02翻身技巧掌握正確的翻身技巧，避免局部長期受壓。03褥瘡傷口處理學習褥瘡傷口的清創(chuàng)、換藥和包扎等處理方法。04護理操作培訓要點多學科協(xié)作機制醫(yī)生和護士緊密合作，共同制定和實施褥瘡護理計劃。醫(yī)護合作與營養(yǎng)師協(xié)作，為患者提供足夠的營養(yǎng)支持，促進褥瘡愈合。營養(yǎng)支持與康復師協(xié)作，進行患者體位改變和運動功能訓練，預防褥瘡的發(fā)生?？祻椭委熥o理質(zhì)