近視手術(shù)簽字協(xié)議書

近視手術(shù)簽字協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有意愿接受近視手術(shù)治療，甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供該手術(shù)的資質(zhì)和能力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受近視手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：近視矯正手術(shù)，具體方式為[詳細(xì)手術(shù)方式，如準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）等]。2.手術(shù)目的：通過手術(shù)改變乙方眼睛的屈光狀態(tài)，矯正近視，提高乙方的視力，使其能夠在不依賴眼鏡或隱形眼鏡的情況下清晰視物。3.手術(shù)范圍：包括但不限于術(shù)前眼部檢查、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及必要的復(fù)診檢查等全過程。4.手術(shù)預(yù)期效果：甲方將盡最大努力使乙方術(shù)后視力得到明顯改善，但由于個(gè)體差異及眼部情況的復(fù)雜性，手術(shù)效果不能保證達(dá)到乙方預(yù)期的特定視力數(shù)值，僅能在合理范圍內(nèi)提高視力，使其生活、工作等視覺需求得到較好滿足。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、眼部健康狀況及過往病史等資料，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估。根據(jù)乙方的眼部檢查結(jié)果和身體狀況，決定是否為乙方實(shí)施手術(shù)以及選擇最適合乙方的手術(shù)方式。在手術(shù)過程中，如因乙方眼部突發(fā)異常情況，導(dǎo)致手術(shù)無法按原計(jì)劃進(jìn)行或需要采取其他必要措施時(shí)，有權(quán)根據(jù)醫(yī)學(xué)判斷進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)告知乙方及家屬。按照相關(guān)規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用及其他合理費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，確保乙方在充分了解的基礎(chǔ)上自主決定是否接受手術(shù)。說明過程應(yīng)形成書面記錄，由乙方簽字確認(rèn)知曉。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照批準(zhǔn)的診療科目開展診療活動(dòng)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并提前告知乙方主刀醫(yī)生等相關(guān)醫(yī)療人員的信息。為乙方提供必要的術(shù)前檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜地形圖、驗(yàn)光、眼部B超、眼底檢查等，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的手術(shù)方案。在手術(shù)前，再次確認(rèn)乙方的身體狀況是否適合手術(shù)，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不適合手術(shù)的情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并說明理由。手術(shù)過程中，密切關(guān)注乙方的生命體征和眼部情況，確保手術(shù)操作規(guī)范、安全，避免因手術(shù)操作不當(dāng)給乙方造成損害。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，包括用藥方法、眼部護(hù)理要點(diǎn)、休息注意事項(xiàng)等，并按照約定安排乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，及時(shí)了解乙方術(shù)后恢復(fù)情況，對出現(xiàn)的問題給予合理的處理和建議。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告，按照國家有關(guān)規(guī)定保存年限進(jìn)行保存，不得擅自篡改、銷毀或丟失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、費(fèi)用等，甲方應(yīng)給予充分的說明和解釋。自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)方式，在充分考慮自身情況和醫(yī)生建議后做出決策。要求甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，對甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。在手術(shù)過程中，如感覺身體不適或?qū)κ中g(shù)操作有疑問，有權(quán)及時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員提出。術(shù)后如出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的異常情況，有權(quán)要求甲方進(jìn)行合理的診斷和治療，并了解自身的恢復(fù)情況。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、眼部健康狀況、過往病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。如因乙方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極配合甲方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于按時(shí)到達(dá)醫(yī)院、遵循術(shù)前飲食和休息要求等。在簽署本協(xié)議前，仔細(xì)閱讀并理解協(xié)議內(nèi)容，如有疑問及時(shí)向甲方咨詢。簽署協(xié)議后，嚴(yán)格遵守協(xié)議約定及甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度和手術(shù)操作規(guī)程。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定或雙方另行約定支付逾期利息。在手術(shù)過程中，保持配合和安靜，聽從甲方醫(yī)護(hù)人員的指示，不得擅自干擾手術(shù)進(jìn)行。術(shù)后嚴(yán)格按照甲方提供的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，按時(shí)復(fù)診檢查，如出現(xiàn)眼部不適或其他異常情況及時(shí)告知甲方，并按照要求進(jìn)行處理。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得對其進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅或其他不當(dāng)行為，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：乙方本次近視手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)及復(fù)診費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)用、因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外檢查費(fèi)用或超出正常醫(yī)療范圍的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣[X]元。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后及時(shí)開具正規(guī)發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)安全和成功，但近視手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、角膜瓣移位、干眼、視力回退、眩光、夜視力下降等。其中，感染可能導(dǎo)致眼部炎癥，嚴(yán)重時(shí)影響視力甚至眼球安全；角膜瓣移位可能需要再次手術(shù)修復(fù)；干眼癥狀可能持續(xù)較長時(shí)間，影響生活質(zhì)量；視力回退可能使術(shù)后視力未能達(dá)到預(yù)期效果；眩光和夜視力下降可能對夜間行車等活動(dòng)造成不便。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如乙方自身的眼部條件、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理情況等。甲方會(huì)在術(shù)前向乙方詳細(xì)說明各種可能的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的措施盡量降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，但無法完全排除風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如圓錐角膜、角膜新生血管、角膜混濁等。圓錐角膜是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力急劇下降，可能需要角膜移植等進(jìn)一步治療；角膜新生血管可能影響角膜透明度，對視力產(chǎn)生一定影響；角膜混濁可能導(dǎo)致視力不同程度的減退。并發(fā)癥的發(fā)生具有個(gè)體差異性，并非所有接受手術(shù)的患者都會(huì)出現(xiàn)。甲方會(huì)密切關(guān)注乙方術(shù)后情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但對于因個(gè)體特殊體質(zhì)或其他不可預(yù)見因素導(dǎo)致的并發(fā)癥，甲方在法律允許的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用這些信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供充分的術(shù)前說明、手術(shù)操作失誤、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因手術(shù)失敗給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。具體賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際損失及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行確定。如甲方違反保密條款，向第三方披露乙方的隱私信息，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。如因甲方違約行為給乙方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)服務(wù)，并要求乙方支付全部未付費(fèi)用及違約金。如因乙方逾期付款導(dǎo)致手術(shù)延誤或其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。若乙方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞或虛報(bào)重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于因處理乙方手術(shù)問題而產(chǎn)生的額外費(fèi)用、對其他患者造成的影響等。若乙方違反保密條款，向第三方披露甲方的商業(yè)秘密或技術(shù)秘密等信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。如因乙方違約行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如不配合術(shù)前檢查、術(shù)后不按時(shí)復(fù)診等，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方應(yīng)按照甲方要求及時(shí)糾正違約行為，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.