附件囊腫手術(shù)協(xié)議書

附件囊腫手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有附件囊腫，經(jīng)與乙方充分溝通，甲方?jīng)Q定在乙方處接受附件囊腫手術(shù)治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：附件囊腫切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療技術(shù)手段，切除甲方體內(nèi)的附件囊腫。手術(shù)過程中將遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程，盡最大努力確保手術(shù)的成功和甲方的安全。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體病情及身體狀況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并在手術(shù)前向甲方或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等相關(guān)情況，取得甲方或其家屬的充分理解和同意。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的前提下，有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方式。對乙方在手術(shù)過程中違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)提出異議并要求糾正。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如簽署相關(guān)知情同意書、遵守術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，如有任何不適及時(shí)告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在必要時(shí)，有權(quán)根據(jù)甲方的病情調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方或其家屬并取得同意。對甲方在手術(shù)過程中的配合情況進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)要求甲方遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范。2.義務(wù)具備開展附件囊腫手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)方案，采取必要的醫(yī)療安全防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。手術(shù)前向甲方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等相關(guān)情況，確保甲方或其家屬在充分理解的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。按照約定的手術(shù)時(shí)間和質(zhì)量要求進(jìn)行手術(shù)，盡最大努力確保手術(shù)成功，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后對甲方進(jìn)行必要的觀察和護(hù)理，提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。妥善保管與手術(shù)相關(guān)的病歷資料，按照規(guī)定為甲方提供病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方本次附件囊腫手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等乙方為甲方提供手術(shù)及治療所需的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況或額外治療產(chǎn)生的費(fèi)用。如在手術(shù)過程中因甲方病情變化需要增加手術(shù)步驟、使用特殊材料或進(jìn)行額外治療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方或其家屬，經(jīng)甲方或其家屬同意后實(shí)施相關(guān)治療，增加的費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣______元（大寫______元整）。手術(shù)完成后，乙方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與甲方進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方應(yīng)在收到乙方結(jié)算通知后的______個(gè)工作日內(nèi)，結(jié)清剩余醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方提供合法有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)成功，但附件囊腫手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)后粘連、囊腫復(fù)發(fā)等。乙方在手術(shù)前已向甲方或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甲方或其家屬已充分理解并簽署了知情同意書。如因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的不良后果，乙方將按照法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但乙方不承擔(dān)因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如傷口愈合不良、感染擴(kuò)散、腸梗阻、盆腔積液等。乙方將密切關(guān)注甲方術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。若出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療，乙方應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施，所產(chǎn)生的費(fèi)用按照本協(xié)議第三條的約定執(zhí)行。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或醫(yī)療操作規(guī)范，影響手術(shù)的正常進(jìn)行或?qū)е乱曳皆馐軗p失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方在手術(shù)后未按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)時(shí)間、質(zhì)量要求進(jìn)行手術(shù)，或因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及精神損害撫慰金等。若乙方違反保密義務(wù)，向第三方披露或使用甲方的保密信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范對甲方進(jìn)行術(shù)后觀察和護(hù)理，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法