兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的篩查、評估和診斷指南2025

兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的篩查、評估和診斷指南2025本指南的制訂嚴(yán)格遵循臨床實踐指南制訂方法學(xué)，參考“世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊”(2014年版)的制訂流程及相關(guān)方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[13],遵循衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目進行撰寫[14],以確保指南的科學(xué)性、///index)完成注冊(PREPARE-2024CN869)。1.指南制訂工作組：2023年1月成立了包含兒童保健、發(fā)育行為兒科、精神心理學(xué)及循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專業(yè)人員在內(nèi)2.利益聲明：本指南嚴(yán)格制訂了利益沖突管理辦法，要求工作組全體3.臨床問題的收集、遴選與確定：2023年2至8月，第一輪德爾菲法由秘書組采用開放式問題的形式向制訂工作組所在單位從事兒童保健、發(fā)育行為、精神心理等專業(yè)的60余名臨床醫(yī)師收集關(guān)于兒童DCD篩查、評估和診斷的相關(guān)問題，系統(tǒng)查閱DCD領(lǐng)域已發(fā)表的指南及系統(tǒng)評價，對結(jié)果進行歸納，梳理出涉及DCD評估、篩查及診斷的初步臨床問題清確定5個等級，第二輪德爾菲法由20名指南制訂工作組專家線上討論進行重要性評價，非常重要及比較重要達(dá)2/3及以上納入指南推薦，最終確定9個臨床問題。中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫或PubMed、Embase、WebofScience、發(fā)表時間為1994年1月至2024年10月，發(fā)表語言限定為中、英文，估”“診斷”“developmentalcoordinationdisorder”“children”“clumsiness”“motorimpairment”“assessment”“screening”定性研究。由雙人獨立篩選確定符合具體臨床問題的文獻，若存在分歧，咨詢第3人協(xié)助解決。依據(jù)牛津大學(xué)證據(jù)等級與推薦等級分級體系對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進行分級(表1)[15],當(dāng)2位評價者評級意見不同時，征詢第3位評價者意見，確定文獻等級，依據(jù)文獻循證結(jié)果形成推薦5.推薦意見形成：秘書組制訂基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心的推薦意見強度決策表。第三輪德爾菲法由20名專家針對推薦意見進行線下討論，若超過2/3的專家同意該條推薦意見，則視為達(dá)成共識。否則針對專家提出的6.指南撰寫、外審與批準(zhǔn)：秘書組整合推薦意見，完成初稿后，經(jīng)專7.適用范圍：適用于各級醫(yī)院及衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事兒童保健、發(fā)育行為兒科及精神心理學(xué)相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護理人員和技術(shù)人員(包括8.指南傳播與更新：指南發(fā)布后，通過學(xué)術(shù)會議等方式進行傳播和實施，并計劃在5年左右依據(jù)證據(jù)更新情況，啟動指南的更新工作。臨床問題1:兒童DCD高危人群有哪些?推薦意見1:推薦將具有高危因素的兒童作為DCD重點監(jiān)測人群，并實施早期預(yù)防和干預(yù)措施，以降低患病風(fēng)險并改善其長期預(yù)后(證據(jù)等級2b,推薦等級B)。共納入了18篇DCD危險因素相關(guān)的研究文實驗性描述性研究，3篇為綜述。綜合分析結(jié)果表明，高危兒童主要有以下風(fēng)險因素：(1)遺傳易感性因素即有DCD家族史，可能具有較高的患病風(fēng)險。(2)圍生期因素如早產(chǎn)和低出生體重，均是DCD的危險因素[16,181。早期足月兒(出生胎齡37~38周)、過期產(chǎn)兒(出生胎齡>41周)、母親孕產(chǎn)期的主動或被動吸煙、母親孕期營養(yǎng)不良、胎兒宮物等均被認(rèn)為是DCD的潛在危險因素[18,19,20,21,22,23,24]。(3)兒童成長環(huán)境因素包括養(yǎng)育方式在DCD發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其中不獨生子女、超重或肥胖、家庭和學(xué)校運動環(huán)境素均被認(rèn)為與DCD風(fēng)險相關(guān)[26,27,28,29,30,31,32]。(4)其他環(huán)境暴露因素如一項涉及中國551個城市109731名學(xué)齡前兒童的回顧性隊列研究顯示，生命早期大氣細(xì)顆粒物暴露可增加DCD的患病風(fēng)險[17]。基于上述研究結(jié)果，建議對高危人群進行定期監(jiān)測，并強調(diào)DCD的大多數(shù)危險因素(如母孕產(chǎn)期被動或主動吸煙、兒童超重或肥胖及過度電子屏幕暴露等)具有可預(yù)防性。因此，應(yīng)采取早期干預(yù)措施，減少相關(guān)危險因素的暴露，從而降低DCD的患病率，改善長期預(yù)后。臨床問題2:兒童DCD早期預(yù)警征、核心及非典型癥狀是什么?推薦意見2:推薦將嬰幼兒運動發(fā)育里程碑延遲及相關(guān)表現(xiàn)作為DCD早期預(yù)警征(證據(jù)等級1b,推薦等級A)。推薦將動作笨拙及協(xié)調(diào)障礙、平衡功能障礙(證據(jù)等級1b,推薦等級A)以及精細(xì)運動發(fā)育障礙(證據(jù)等級2b,推薦等級B)作為兒童DCD的核心癥狀。推薦將學(xué)習(xí)困難、運動計劃能力障礙及社交、心理行為障礙作為兒童DCD的非典型癥狀(證據(jù)等級2b,推薦等級B)。DCD在嬰兒期可能表現(xiàn)為爬行和獨走等大運動發(fā)育里程碑的延遲[34],這一特征在不同版本的“美國精神障礙診斷DSM)診斷標(biāo)準(zhǔn)中均有所描述。DCD患兒的獨立進食能力方面通常較同齡人發(fā)展遲緩[351,表達(dá)性語言能力可能落后于理解性語言能力[36]。騎自行車、使用拉鏈等，即使掌握了相關(guān)技能，DCD患兒在執(zhí)行過程中可能表現(xiàn)出較同齡人更為笨拙、緩慢或精確度不足。上述可作為DCD早期預(yù)警征象。研究表明，DCD主要存在粗大運動發(fā)育障礙、精細(xì)運動發(fā)育障礙及兩者兼有型3大類運動缺陷亞型[37,38,39]。一項系統(tǒng)綜述納入129項研究，共涉及2797例DCD患兒和3407名健康對照兒童，結(jié)果顯示在日常生活活動中的粗大運動、精細(xì)運動發(fā)育障礙是DCD的典型臨床特征[40]。本指南推薦將動作笨拙及協(xié)調(diào)障礙、平衡功能障礙和精細(xì)運動發(fā)育障礙作為DCD的核心癥狀。(1)動作笨拙及協(xié)調(diào)障礙：DCD患兒可能出現(xiàn)經(jīng)常撞到物體、掉落物品或絆倒，表現(xiàn)出動作笨拙和協(xié)調(diào)性差；或是在操場活動中，存在單腳跳運動困難；或在上下樓梯時表現(xiàn)為步伐不穩(wěn)，能完成。需要注意的是，僅表現(xiàn)出動作笨拙或協(xié)調(diào)障礙并不一定意味著DCD,因為部分笨拙的兒童仍可能具備符合其年齡的正常運動技能。(2)動手腳或身體。(3)精細(xì)運動發(fā)育障礙：DCD患兒相比同齡兒童的書寫除核心癥狀外，DCD患兒還會表現(xiàn)出多種非典型癥狀，2022年一項系統(tǒng)綜述納入了24項臨床研究，顯示大多數(shù)DCD患兒存在學(xué)習(xí)困難，主要表現(xiàn)為數(shù)學(xué)計算及閱讀書寫能力的受損[41]。此外，由于運動技能緒沖動、抑郁和焦慮癥狀的發(fā)生風(fēng)險[42]。一項系統(tǒng)評價涵蓋了6項研究，結(jié)果顯示，DCD患兒患焦慮或抑郁癥狀的風(fēng)險高于對照組[43]。時可能更加顯著,這一現(xiàn)象可能與潛在的神經(jīng)生物學(xué)機制密切相關(guān)[44]。因此，臨床醫(yī)師在實踐中遇到此類兒童時需要綜合多方面癥狀進行評估。臨床問題3:兒童DCD的篩查工具有哪些?推薦意見3:推薦使用發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙問卷(developmentalcoordinationdisorderquestionnaire,DCDQ)2007版，小齡兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙問卷(littledequestionnaire,LDCDQ)及兒童運動成套評估工具第2版(movement表(MABC-2checklist,MABC-2-C)進行DCD的初步篩查(證據(jù)等級2b,推薦等級B)。DCDQ是目前國際DCD學(xué)會推薦的唯一具有高證據(jù)水平的DCD篩查問卷[1]。該問卷可由父母或兒童本人填寫，涵蓋了與兒童日?；顒幽芰ο嚓P(guān)項目。DCDQ2007版是該問卷的最新版本，適用于5~15歲篩查DCD方面的靈敏度為87%,特異度為83%[45]。國內(nèi)學(xué)者對DCDQ2007版進行了跨文化調(diào)試，結(jié)合中國兒童運動習(xí)慣和家庭養(yǎng)育方式建立了中文版問卷，通過納入3316名兒童進行信效度測試，顯示中文版問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度和較高的重測信度(大部分條目相關(guān)系數(shù)>0.9),同時指出DCDQ2007版在小齡兒童群體中的信效度存在一定LDCDQ是研究學(xué)者開發(fā)的專用于評估3~4歲兒童運動協(xié)調(diào)能力的問卷[41,47,48]。近期，中文版LDCDQ已通過對我國6個省、直轄市用于我國學(xué)齡前兒童[49,50]。兒童在不同環(huán)境下的運動能力，包括自我照護、課堂和體育技能等方面。一項針對383名兒童的DCD篩查研究顯示，MABC-2-C的特異度可達(dá)88%,在預(yù)測運動協(xié)調(diào)障礙方面具有較高的準(zhǔn)確性[51]。MABC-2-C漢化后與DCDQ2007版顯示出較高的相關(guān)性[52],將MABC-2-C與從而提高DCD的篩查效能。兒童DCD的篩查工具不僅可以作為在門體，可進一步進行診斷性評估。然而，由于篩存在一定的漏診風(fēng)險，將篩查工具與診斷性評估臨床問題4:兒童DCD的診斷性評估工具有哪些?推薦意見4:推薦使用MABC-2和(或)Bruininks-Oseretsky動作熟練度評測第2版(Bruininks-Oseretskytestofmotorproficiency,secondedition,BOT-2)對兒童DCD進行診斷性評估(證據(jù)等級2b,MABC-2是目前全球使用最廣泛的DCD診斷性評估工具[53,54,55,56,57],按年齡分為3~6、7~10和11~16歲3個年齡段[581,在各別設(shè)計不同難度的測試項目，測試內(nèi)容包括手靈巧度、目標(biāo)或抓握運動、動作調(diào)整及節(jié)奏變化等，作為診斷DCD的重要依據(jù)[2019年“發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙國際臨床實踐指南”指出，MABC-2等診斷性評估工具的測試結(jié)果是否顯著低于同齡兒童的預(yù)是否符合DCD診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)[1]。在使用MABC-2或其他等效客觀指標(biāo)時，建議將總分的P16(1s,即標(biāo)準(zhǔn)分≤7)設(shè)為臨界值。然而，由于幼兒日?；顒蛹寄芩降牟▌有?，MABC-2難以作為5歲以下兒童DCD診斷的依據(jù)。對于5歲以下兒童，若運動技能嚴(yán)重受損(如MABC-2≤P?),建議至少進行兩次評估且間隔時間不少于3個月，只有結(jié)果一致時，方可作為診斷依據(jù)[1]。MABC-2曾在我國學(xué)齡前兒童中初步使用，并被證實具有較高的穩(wěn)定性和可靠性[59,60]。2015年9月，英國培生教育集團正式授權(quán)修訂MABC-2中文版。為保證中文版MABC-2常模標(biāo)準(zhǔn)在中國兒童中的代表性，國內(nèi)研究團隊采用分層取樣方式，在7個區(qū)域、不同性別和年齡段中進行取樣，先后完成了3~6、7~10、11~16歲3個年齡段常模標(biāo)準(zhǔn)的制訂[59。盡管MABC-2目前可在國內(nèi)正式應(yīng)用，但單一測試仍存在約10%的漏診率[61]。因此，若MABC-2評建議同時使用其他評估工具，以減少漏診的風(fēng)險[55]。這一做法能夠進一步提高DCD的早期識別率，確保診斷和干預(yù)更準(zhǔn)確。BOT-2也是臨床和研究中常用的DCD診斷性評估工具之一[19,39,55,62,631,適用于4~21歲人群，主要評估兒童的精細(xì)和粗大動作功能。盡管BOT-2的評估內(nèi)容較為全面，但其測試過程復(fù)雜且耗時較長下兒童的測試結(jié)果穩(wěn)定性較差，通常不作為6歲以下兒童DCD診斷的單一工具。此外，BOT-2的評估結(jié)果可能受到性別的影響[56],為避免臨床問題5:DCD患兒的日常生活活動能力和社交參與的評估方式有推薦意見5:推薦使用DCD日常量表問卷(證據(jù)等級2b,推薦等級B)、加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadianoccupationalperformancemeasure,COPM)(證據(jù)等級2b,推薦等級B)、療效和目標(biāo)設(shè)定系用于兒童本人或其父母(照護者)評估兒童在日常生活中執(zhí)行動作任務(wù)的能力和社交參與的能力，但不能直接作為DCD的診活動能力是恢復(fù)功能活動的關(guān)鍵步驟。有學(xué)者于2013年，通過文獻調(diào)查和專家討論，對比DCD患兒與正常兒童的日常生活活動能力，開發(fā)了DCD日常量表問卷，用于考核兒童在日?；顒又械谋憩F(xiàn)與參與度[64],該問卷的開發(fā)對象為5~8歲兒童，不適用于其他年齡段的兒童，中文版DCD日常量表問卷將適用年齡擴展到5~10歲[65],并進行了跨文化改編，內(nèi)部一致性較高(Cronbach'a>0.8),驗證性因子分析擬合度良好，適合在我國兒童中使用[65]。COPM是兒童本人或其父母或照護者對兒童的自理活動、生產(chǎn)活動和休閑活動3個方面的表現(xiàn)和滿意度的康復(fù)目標(biāo)，這對于制訂DCD康復(fù)治療計劃具有重要意義[66]。PEGSS估兒童的社交參與能力[67]。2019年國際指南指出，PEGSS可以評估兒童在運動任務(wù)和軀體活動中的自我意識問題[1],COPM可幫助臨床問題6:兒童DCD是否需要常規(guī)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查?推薦意見6:目前尚無神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持DCD的明確診斷，因此不推薦將神經(jīng)影像學(xué)檢查作為DCD診斷的常規(guī)手段(證據(jù)等級2b,推薦等級B)。共納入4篇觀察性研究和1篇系統(tǒng)評價。3篇觀察性研究結(jié)果顯示，DCD患兒的額葉、頂葉及顳部鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)區(qū)域的激活和連接明顯少于正常兒童[68,69,70];另1篇觀察性研究發(fā)現(xiàn)，DCD患兒在左頂下童[71]。一項包含15項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，與對照組相比，DCD激活模式發(fā)生變化[72]。上述結(jié)果提示，DCD患兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能較大，因此證據(jù)水平較低。盡管現(xiàn)有文獻表明DCD患兒在神經(jīng)影像學(xué)上DCD的診斷依據(jù)。目前DCD的診斷應(yīng)主要基于功能性評估(如運動能力診斷性評估及日常活動能力評估等),并結(jié)合兒童的病史、癥狀及體格檢臨床問題7:兒童DCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)?推薦意見7:建議依據(jù)2019年“發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙國際臨床實踐指南”推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時應(yīng)重視與其他發(fā)育障礙性兒童DCD的診斷不能依賴于單一手段，應(yīng)主要基于臨床病史、癥狀和功能評估。目前，DCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考DSM-5,編號為315.4(F82)[5]。國際疾病分類第十一次修訂本(internationalstatisticalclassificationofdiseases,11threvision,ICD-11)[73],將DCDdisorder,DMCD),編號為6A04,其診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM-5類似。2019年“發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙國際臨床實踐指南”也基本采納了DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],還特別強調(diào)了DCD的鑒別診斷，以排除其他可能的發(fā)育障礙性疾病。兒童DCD的診斷需同時滿足以下4個標(biāo)準(zhǔn)：(1)在相同的運動學(xué)習(xí)明顯緩慢和(或)在獨立或組合運動任務(wù)時出現(xiàn)異常運動模式，運動能力明顯低于同齡兒童所應(yīng)有的運動技能水平。(2)標(biāo)準(zhǔn)1所述的運動技能運動技能缺陷不能由其他疾病、神經(jīng)發(fā)育性障文化背景合理地解釋。(4)癥狀出現(xiàn)于兒童發(fā)育早期(盡管部分在青春期或成年期才被確認(rèn))。鑒于幼兒期是運動技能發(fā)展的關(guān)鍵時期，并且該時期的運動發(fā)育存在較大的個體差異，一些運動發(fā)育落后的兒童可發(fā)育。因此，通常建議在兒童年滿5歲后確診DCD。對于5歲以下兒童，確診DCD需基于至少間隔3個月的2次運動診斷性評估，并在2次運動評估中均觀察到嚴(yán)重的運動障礙，方可作出診斷童難以進行DCD的診斷性評估，因此DCD的診斷需結(jié)合智力測定結(jié)果臨床問題8:兒童DCD的鑒別診斷有哪些?推薦意見8:建議以導(dǎo)致運動障礙的潛在原因作為鑒別診斷的核心，DCD是目前常見的運動障礙之一，與日常生活活動密切相關(guān)[74]。臨床鑒別診斷的核心在于區(qū)分DCD與其響運動能力的相關(guān)因素。在臨床診斷過程中，DCD需與以下疾病或情況進行鑒別診斷：(1)已知病因的運動障礙如腦性癱瘓、肌營養(yǎng)不良、兒出現(xiàn)運動能力落后。(2)藥物或環(huán)境因素導(dǎo)致的運動障礙[24,某些藥物(如抗精神類藥物、鎮(zhèn)靜劑等)或毒素暴露可能引起運動功能受損，應(yīng)在臨床評估時加以排除。(3)感官損傷如嚴(yán)重的視力障礙或前庭功能異常可導(dǎo)致運動能力受損。(4)其他神經(jīng)或心理障礙如嚴(yán)重智力障礙、育評估(如韋氏智力測驗),以判斷兒童的認(rèn)知能力是否在正常范圍內(nèi)，兒童可共患DCD,但其運動測試表現(xiàn)可能受注意力不集中或認(rèn)知能力受和多學(xué)科會診進一步鑒別。(5)社會文化因素如貧困或文化背景差異導(dǎo)致的運動學(xué)習(xí)機會受限[751,可限制身體活動而出現(xiàn)類似DCD的癥狀，運動障礙可能由多種因素引起。鑒別診斷過程中，需要結(jié)合兒童的具臨床問題9:兒童DCD的共患病有哪些?推薦意見9:兒童DCD常共患ADHD、特定語言障礙(specificdisorder,SLD)以及ASD等(證據(jù)等級3a,推薦等級B)。2023年一項系統(tǒng)綜述納入了15項行為學(xué)研究，結(jié)果顯示DCD與ADHD的共患率達(dá)到50%或更高，共患ADHD的DCD患兒臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重[76]。在一項針對65例SLI患兒的橫斷面研究中，約1/3的DCD兒童中，約2/3存在語言表達(dá)延遲或語音不清問題，部分兒童自3歲后開始表現(xiàn)出類似DCD的運動協(xié)調(diào)障礙[78]。部分DCD共患SLI,表現(xiàn)為語音障礙(如口齒不清、發(fā)音、語速斷續(xù)或重復(fù))以及語音、語調(diào)和音量控制能力受損。此外，約50%的DCD患兒合并有SLD,其