乳腺癌新輔助治療后腫瘤退縮模式分類的研究進(jìn)展2025

乳腺癌新輔助治療后腫瘤退縮模式分類的研究進(jìn)展2025乳腺癌新輔助治療(neoadjuvanttherapy,NAT)是局部晚期乳腺癌和降期保乳患者的重要治療方案。乳腺腫瘤NAT療效評價(jià)除了采用實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)反映乳腺病灶大小的變化，多項(xiàng)研究還提出使用腫瘤退縮模式(tumor鮮有此方面文獻(xiàn)的詳細(xì)總結(jié)，本文將針對TSP分類法進(jìn)行綜述。1乳腺癌NAT后的TSP分類法乳腺TSP在21世紀(jì)初隨著新輔助化療的廣泛應(yīng)用而受到關(guān)注，按照影像TSP最初評估腫瘤在術(shù)前治療后的形態(tài)變化。Nakamura等[1]根據(jù)三維磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)-乳腺X線攝影 (mammography,MG)將達(dá)到緩解的病灶分為向心性(腫瘤從四周向中心縮小)和樹枝狀退縮(腫瘤明顯縮小并以樹枝狀形態(tài)分布),但未限前、后兩階段的影像分類法，包括基線病灶形態(tài)和NAT后TSP分類，為CT的強(qiáng)化情況將基線病變分為孤立病變、成組病變(局部強(qiáng)化灶伴線樣/點(diǎn)狀強(qiáng)化)、分離病變(多發(fā)強(qiáng)化灶)、混合病變(成組病變伴分離病變)、替代病變(乳腺全象限彌漫性強(qiáng)化)五類。在NAT后發(fā)現(xiàn)，初始替代病變的形態(tài)基本保持不變，而達(dá)到部分緩解的初病灶、向心性退縮伴或不伴周圍病灶，研究者對Tozaki的兩階段分類法，去除NAT的前“混合病變”將基線病灶分為“單純腫塊強(qiáng)化”和“伴非腫塊強(qiáng)化”,在NAT后分為向心性(亞分類包括初始孤立腫塊縮小后形態(tài)不變、初始主腫塊強(qiáng)化縮小為點(diǎn)狀強(qiáng)化)和非向心性退縮(亞分類包括局部病灶彌漫性減小、僅強(qiáng)化分類對344例患者在分子分型和病理緩解相關(guān)性上展開分析。Goorts等[11]基于Kim等[9]分類法，運(yùn)用定性結(jié)合定量(閾值為3mm)的方法1.2乳腺TSP的病理分類法TSP病理尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(表1)。病理從細(xì)胞水平評估確定殘留癌細(xì)胞分布情況，如彌漫型、結(jié)節(jié)型、散在型、中央疤痕型(腫瘤中心主要為無細(xì)胞區(qū)域，呈現(xiàn)硬化、黏液樣間質(zhì)、纖維化或壞死)[12]。應(yīng)注意對標(biāo)本準(zhǔn)確取材，避免遺漏不連續(xù)的殘留癌灶，活檢組腫瘤而確定TSP的最佳途徑。乳腺TSP的MRI和病理一致率為48.0%~84.6%[15-16]。多數(shù)研究無法提供TSP的大病理驗(yàn)證，主要是此法取材樣本研究，臨床上幾乎無常規(guī)開展的醫(yī)院，這意理和影像應(yīng)用是研究熱點(diǎn)[18],對于TSP評價(jià)是新研究方向。2NAT后腫瘤病理變化與影像的關(guān)系化的初步評估，對細(xì)胞水平的微小變化識別疫細(xì)胞浸潤[9,19],具有占位性粘蛋白的黏液腺癌，細(xì)胞含量低[20],高水平人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)促進(jìn)殘留血管生成等[21殘留癌灶而實(shí)際為病理完全緩解(pathologiccompleteresponse,pCR)的病例中有86.7%呈現(xiàn)HER2陽性[21],57%的殘留導(dǎo)管原位癌在MRI在區(qū)分殘留癌灶、纖維化、壞死等存在挑戰(zhàn)。MG適用于非致密乳化評估，但難以區(qū)分密度相近的癌組織、纖維化和致密乳腺以及多發(fā)灶，殘留微鈣化被高估為浸潤性癌的比例為57%[24]。數(shù)字乳腺斷層攝影(digitalbreasttomosynthesis,DBT)、對比增強(qiáng)乳腺X線攝影(contrast-enhancedmammog發(fā)揮斷層技術(shù)優(yōu)勢[25-27]。US適合檢查腫塊型病灶，常規(guī)US預(yù)測殘留癌灶不如多參數(shù)US,如US聯(lián)合彩色多普勒超聲、造影、彈性成像、超微血管成像能提供更豐富的腫瘤大小、形態(tài)、血供助療效評估的研究不多，缺點(diǎn)包括難以區(qū)分殘[25-26,29-30]通常將直徑<5mm測量差距視為診斷效能相當(dāng)，MRI與病理的一致率(41.4%～85.0%)優(yōu)于MG和US,與DBT、CEM、國抗癌協(xié)會指南建議評估手段應(yīng)一致且推薦MRI,降期保乳者常規(guī)行MRI[2]。國內(nèi)醫(yī)院MRI的運(yùn)用態(tài)度分化，外科醫(yī)生在為患者提供適宜的影像方案時(shí)應(yīng)重視MRI作用。3TSP的臨床應(yīng)用3.1影像TSP對于保乳適應(yīng)證的影響新輔助保乳的原則是保證陰性切緣、降低復(fù)發(fā)和良好的美容效果。保而巢式或樹枝狀退縮呈現(xiàn)被隔開分布的多個(gè)外指南對TSP的保乳建議有限。2024年中國抗癌協(xié)會指南[2]提量的多灶性(如2～3處)嘗試保乳。2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)共識提出多灶性退縮可嘗試保乳，手術(shù)切除范圍非初始瘤床[4]。2021年瑞士盧塞恩共識會議上，96%專家贊同“影像pCR可嘗試保乳”,但對于“廣泛多中心病灶達(dá)到影像pCR可嘗試保乳”度。Eom等[32]發(fā)現(xiàn)基線腫塊呈圓形/與pCR相關(guān)。最近的一項(xiàng)前瞻性單中心研究顯示早期(1～2個(gè)療程)TSP有助于預(yù)測pCR:HR陽性/HER2陰性腫塊在早期TSP表現(xiàn)為疾病穩(wěn)定pCR;HER2陽性或三陰性腫塊在早期表現(xiàn)為向心性退縮至點(diǎn)狀強(qiáng)化更可能提示pCR,而疾病穩(wěn)定提示非pCR[17]。因數(shù)據(jù)有限，研究者建議在更多的患者中開展研究。新輔助內(nèi)分泌治療2個(gè)月后ER陽性/HER2陰3.3TSP對于預(yù)后的價(jià)值差[10]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)散在型退縮(瘤床內(nèi)存在至少2個(gè)獨(dú)立的殘留癌灶)的無復(fù)發(fā)生存期和總生存期明顯劣于向心性退縮[34];與之相反，最近一項(xiàng)研究提示這兩種退縮模式的無復(fù)發(fā)生存期相似且散在型具有更好的總生存期，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)NAT中斷、殘留腫瘤直徑超過18mm、NAT后病理淋巴結(jié)陽性、三陰性亞型等多因素共同驅(qū)研究(表2)表明TSP可能為關(guān)聯(lián)疾病預(yù)后提供生物學(xué)依據(jù)，理解導(dǎo)致生