自愿就醫(yī)協(xié)議書

自愿就醫(yī)協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方自愿選擇乙方進行就醫(yī)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容1.診斷與治療乙方將對甲方的病情進行全面檢查、診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果制定個性化的治療方案。治療方案將充分考慮甲方的身體狀況、病情特點以及醫(yī)療技術(shù)的可行性，以達到最佳的治療效果。2.醫(yī)療護理乙方醫(yī)護人員將按照專業(yè)規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，包括但不限于觀察病情變化、執(zhí)行治療措施、進行生活護理等。護理過程中，醫(yī)護人員將密切關(guān)注甲方的身體和心理狀態(tài)，及時給予必要的關(guān)懷和指導(dǎo)。3.醫(yī)療設(shè)施與藥品提供乙方具備先進的醫(yī)療設(shè)施和齊全的藥品儲備，將為甲方的治療提供必要的硬件支持和藥物保障。乙方將確保所使用的醫(yī)療設(shè)施符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并定期進行維護和更新；所提供的藥品均為正規(guī)渠道采購，質(zhì)量可靠。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及相關(guān)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)指導(dǎo)下進行決策。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)過程進行監(jiān)督，提出意見和建議。有權(quán)知曉自身病情的診斷結(jié)果、治療進展以及預(yù)后情況。在符合法律法規(guī)和乙方規(guī)定的情況下，有權(quán)要求查閱、復(fù)印相關(guān)病歷資料。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的安排按時就診、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定支付醫(yī)療費用，如有特殊情況需提前與乙方協(xié)商解決。尊重乙方醫(yī)護人員，配合醫(yī)護人員的工作，不得干擾醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，有權(quán)合理安排檢查、治療項目，并收取相應(yīng)費用。在緊急情況下，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施保障甲方的生命健康，但應(yīng)及時告知甲方及其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護甲方的個人信息不被泄露。向甲方詳細(xì)說明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，確保甲方充分理解并同意后實施治療。建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理制度，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。定期對甲方的治療效果進行評估和隨訪，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。三、醫(yī)療費用及支付方式1.費用標(biāo)準(zhǔn)甲方的醫(yī)療費用根據(jù)乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費用項目和金額將在每次診療結(jié)束后提供詳細(xì)清單。乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)將嚴(yán)格按照國家物價部門的規(guī)定制定，并在醫(yī)院顯著位置公示。2.支付方式甲方應(yīng)在就診時或按照雙方約定的時間支付醫(yī)療費用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等乙方認(rèn)可的方式。如甲方需要住院治療，應(yīng)在辦理住院手續(xù)時繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，出院時按照實際發(fā)生的費用進行結(jié)算，多退少補。四、醫(yī)療風(fēng)險告知1.乙方在實施醫(yī)療行為前，將向甲方或其法定代理人充分說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險等，并將相關(guān)內(nèi)容以書面形式告知甲方或其法定代理人，由其簽字確認(rèn)。2.甲方或其法定代理人在簽署相關(guān)知情同意書后，即視為已充分了解并接受可能存在的醫(yī)療風(fēng)險。如甲方在治療過程中因不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但將積極采取措施進行救治和處理。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在就醫(yī)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正；情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)拒絕繼續(xù)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未如實告知病情，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等。如造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；如造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次就醫(yī)治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙