男性結扎協(xié)議書

男性結扎協(xié)議書?甲方（受術者）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號碼：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（醫(yī)療機構）：名稱：______地址：______聯(lián)系電話：______法定代表人：______鑒于甲方有進行男性結扎手術的需求，乙方具備實施該手術的專業(yè)資質(zhì)和條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受男性結扎手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：男性結扎手術。2.手術內(nèi)容：通過手術方式阻斷輸精管，達到永久性避孕的目的。具體操作過程包括但不限于術前檢查、手術實施、術后護理及隨訪等相關醫(yī)療服務。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細過程、風險、注意事項等相關信息。有權要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和安全標準的手術服務。對手術過程及結果有知情權，在手術過程中有權知曉手術進展情況。2.義務如實向乙方告知個人健康狀況、過敏史、疾病史等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求進行術前各項檢查，配合乙方做好手術前的準備工作。按照本協(xié)議約定支付手術費用及相關費用。嚴格遵守乙方制定的術后護理指導和注意事項，如有任何不適及時向乙方反饋。在術后按照乙方安排進行隨訪，配合乙方完成相關的醫(yī)療檢查和評估。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據(jù)甲方的健康狀況、手術需求及相關醫(yī)療規(guī)范，制定合理的手術方案。有權要求甲方配合完成術前檢查、術后護理及隨訪等相關事宜。按照本協(xié)議約定收取手術費用及相關費用。2.義務向甲方詳細說明手術的過程、風險、預期效果、注意事項等信息，并提供書面資料供甲方查閱和留存。確保手術操作人員具備相應的專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗，嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進行手術，保證手術質(zhì)量和安全。為甲方提供必要的術前檢查，包括但不限于身體檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以評估甲方是否適合進行手術。在手術過程中，密切關注甲方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施確保手術順利進行及甲方的安全。術后為甲方提供詳細的護理指導和注意事項說明，并告知甲方如有異常情況應及時就醫(yī)。按照醫(yī)療規(guī)范對甲方進行術后隨訪，了解術后恢復情況，解答甲方的疑問，提供必要的醫(yī)療建議和指導。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次男性結扎手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、術前檢查費、術后護理費、隨訪費等與手術相關的一切費用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查、特殊治療及藥品費用（如有此類費用，乙方應提前告知甲方并經(jīng)甲方同意）。2.支付方式：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術前______日，支付剩余手術費用，即人民幣______元（大寫______元整）。四、手術風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方充分說明手術可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下情況出血、血腫形成，可能需要再次手術止血。感染，包括局部感染和全身感染，嚴重時可能影響生殖系統(tǒng)功能。輸精管損傷、誤扎，導致手術失敗或出現(xiàn)其他意外情況。術后疼痛、不適，可能持續(xù)一段時間，影響日常生活和工作。心理影響，如術后可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題。其他難以預見的風險及并發(fā)癥。2.盡管乙方已盡合理注意義務，但仍有可能因各種不可預見、不可避免的因素導致手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)生上述風險及并發(fā)癥，乙方將積極采取相應的醫(yī)療措施進行救治，但乙方不承擔因手術風險及并發(fā)癥導致的一切后果，甲方應理解并自行承擔相應責任。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金；如甲方仍未支付，乙方有權解除本協(xié)議，并追究甲方的違約責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術服務或手術質(zhì)量不符合醫(yī)療規(guī)范和安全標準，乙方應承擔相應的補救責任，并退還甲方已支付的全部費用；如給甲方造成損失的，乙方應按照損失金額進行賠償。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整）；如因違約行為給對方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。4.如因不可抗力或國家法律法規(guī)政策調(diào)整等不可預見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術完成及術后隨訪結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。