醫(yī)療合同協(xié)議書圖片樣本

醫(yī)療合同協(xié)議書圖片樣本

醫(yī)療合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/家屬）：姓名：______________________身份證號：________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方將根據(jù)乙方的病情，按照醫(yī)療規(guī)范和相關(guān)診療指南，為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等]醫(yī)療服務(wù)。二、服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。若乙方需要繼續(xù)接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)另行簽訂協(xié)議或辦理相關(guān)手續(xù)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料，以便進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和制定合理的治療方案。2.按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。3.為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，尊重乙方的知情權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益。4.向乙方或其家屬詳細(xì)說明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)信息，并根據(jù)乙方或其家屬的要求提供必要的解釋和說明。5.妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。2.有權(quán)要求甲方對其個人隱私予以保密。3.按照甲方的要求如實(shí)提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料，配合甲方的診斷和治療工作。4.按照本協(xié)議約定的時間和方式，向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。5.遵守甲方的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排和指導(dǎo)，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等，具體費(fèi)用以甲方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。（二）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間，如辦理入院手續(xù)時、治療結(jié)束后等]向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等甲方認(rèn)可的支付方式。若乙方因經(jīng)濟(jì)困難無法一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方同意后，可以與甲方協(xié)商制定分期支付計(jì)劃，但乙方應(yīng)按照協(xié)商確定的時間和金額按時支付。五、醫(yī)療風(fēng)險與責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在一些不可預(yù)見或難以避免的醫(yī)療風(fēng)險，如治療效果不理想、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等。甲方在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)前，將向乙方或其家屬充分說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，并由乙方或其家屬簽署知情同意書。（二）責(zé)任承擔(dān)1.若因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若因乙方自身原因（如隱瞞病史、不配合治療、擅自更改醫(yī)囑等）導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生或不良后果加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生或不良后果，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，互不承擔(dān)責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議簽訂之日起[具體保密期限，如五年]。七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)違反本協(xié)議約定的行為，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.若因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)責(zé)任。八、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還已收取的不合理費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反甲方的規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如支付逾期付款利息、賠償甲方因此遭受的損失等。九、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律適用地，如中華人民共和國法律]法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日