醫(yī)院押金合同協(xié)議書(shū)范本

醫(yī)院押金合同協(xié)議書(shū)范本

醫(yī)院押金合同協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者/患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因在甲方醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行及相關(guān)費(fèi)用的支付，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方支付醫(yī)院押金事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、押金金額及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)院押金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，以以下第______種方式向甲方支付押金：-現(xiàn)金支付；-銀行轉(zhuǎn)賬：-乙方賬戶(hù)信息：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________-甲方賬戶(hù)信息：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________二、押金用途乙方支付的押金將用于支付乙方在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等。三、押金的使用與結(jié)算1.甲方在乙方接受醫(yī)療服務(wù)期間，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，從乙方支付的押金中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。甲方應(yīng)定期向乙方提供費(fèi)用清單，以便乙方了解押金使用情況。2.當(dāng)乙方在甲方醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)及時(shí)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。若押金有剩余，甲方應(yīng)在結(jié)算完成后的______個(gè)工作日內(nèi)將剩余押金退還至乙方原支付賬戶(hù)；若乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)押金金額，乙方應(yīng)在結(jié)算完成后的______個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額。四、雙方的權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取乙方的押金，并在乙方醫(yī)療服務(wù)期間按照規(guī)定使用押金支付相關(guān)費(fèi)用。2.有義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療服務(wù)，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。3.有義務(wù)妥善保管乙方支付的押金，并按照本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算和退還。4.在乙方醫(yī)療服務(wù)期間，應(yīng)及時(shí)向乙方或其家屬通報(bào)病情及費(fèi)用使用情況。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單和結(jié)算明細(xì)，了解押金的使用情況。2.有義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付押金。3.在接受醫(yī)療服務(wù)期間，應(yīng)遵守甲方醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合甲方的治療方案。4.按照本協(xié)議約定，在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后及時(shí)與甲方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并補(bǔ)足差額或接受剩余押金的退還。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付押金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退還剩余押金或未提供準(zhǔn)確的費(fèi)用清單，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)退還金額或涉及費(fèi)用金額的______%向乙方支付違約金。給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至雙方完成押金結(jié)算及相關(guān)義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：______