配牙退費(fèi)協(xié)議書

配牙退費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受配牙服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就配牙費(fèi)用的退還事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明1.配牙服務(wù)詳情甲方為乙方提供的配牙服務(wù)包括但不限于口腔檢查、牙齒模型制取、義齒設(shè)計(jì)、義齒制作等一系列專業(yè)流程，旨在為乙方制作適合其口腔狀況的義齒。2.已支付費(fèi)用情況乙方已向甲方支付配牙費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用涵蓋了上述配牙服務(wù)過程中所涉及的各項(xiàng)成本及服務(wù)費(fèi)用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合辦理退費(fèi)相關(guān)手續(xù)。對(duì)于乙方提供的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，有權(quán)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不符合本協(xié)議約定或存在虛假情況，有權(quán)拒絕退費(fèi)申請(qǐng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退費(fèi)條件和方式，及時(shí)、足額地向乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及退費(fèi)明細(xì)，確保乙方清楚了解退費(fèi)金額及構(gòu)成。對(duì)因自身原因?qū)е碌耐速M(fèi)事宜，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和解釋說明義務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)本協(xié)議約定，要求甲方退還配牙費(fèi)用。有權(quán)要求甲方對(duì)退費(fèi)過程中涉及的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行合理說明和解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與配牙服務(wù)及退費(fèi)相關(guān)的真實(shí)信息和證明材料，包括但不限于病歷、診斷證明、繳費(fèi)憑證等。按照甲方要求配合辦理退費(fèi)手續(xù)，如簽署相關(guān)文件、提供銀行賬戶信息等。對(duì)因自身原因?qū)е碌耐速M(fèi)申請(qǐng)不符合本協(xié)議約定或給甲方造成損失的情況，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、退費(fèi)條件及方式（一）退費(fèi)條件1.若因甲方原因?qū)е屡溲婪?wù)無法按照約定完成，如義齒制作質(zhì)量不合格、交付時(shí)間延誤等，乙方有權(quán)要求甲方全額退還已支付的配牙費(fèi)用。2.若乙方因不可抗力因素（如突發(fā)重大疾病、自然災(zāi)害等）無法繼續(xù)接受配牙服務(wù)，且在合理時(shí)間內(nèi)通知甲方，甲方應(yīng)在扣除已發(fā)生的合理成本費(fèi)用后，將剩余費(fèi)用退還乙方。已發(fā)生的合理成本費(fèi)用由甲方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行核算并提供明細(xì)清單。3.若乙方在配牙服務(wù)進(jìn)行過程中，因甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范、欺詐等行為，乙方有權(quán)解除配牙服務(wù)合同，并要求甲方全額退還已支付費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》第五百七十七條的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。（二）退費(fèi)方式1.甲方應(yīng)在雙方達(dá)成退費(fèi)協(xié)議并滿足退費(fèi)條件后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)要求甲方除支付違約金外，還應(yīng)繼續(xù)履行退費(fèi)義務(wù)。2.若乙方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤作出退費(fèi)決定或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方已退還的費(fèi)用、因此遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失以及為解決爭(zhēng)議而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并按照《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代