藥物流產(chǎn)協(xié)議書

藥物流產(chǎn)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方自愿選擇藥物流產(chǎn)方式終止妊娠，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方進(jìn)行藥物流產(chǎn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方為乙方提供藥物流產(chǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于藥物流產(chǎn)前的咨詢、檢查、診斷，提供符合國家規(guī)定的流產(chǎn)藥物，并在整個(gè)藥物流產(chǎn)過程中進(jìn)行必要的觀察、指導(dǎo)和醫(yī)療處理。2.乙方選擇的藥物流產(chǎn)方式為使用國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的[具體藥物名稱]進(jìn)行終止妊娠。該藥物的作用原理是通過藥物引起子宮收縮，促使胚胎排出體外。3.甲方保證所提供的藥物及醫(yī)療服務(wù)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件進(jìn)行藥物流產(chǎn)操作。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的基本健康狀況、病史等相關(guān)信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。根據(jù)乙方的身體狀況和檢查結(jié)果，決定是否適合進(jìn)行藥物流產(chǎn)，并有權(quán)拒絕為不符合藥物流產(chǎn)條件的乙方提供服務(wù)。在藥物流產(chǎn)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能危及生命健康的狀況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施進(jìn)行救治，包括但不限于改變治療方案、實(shí)施緊急手術(shù)等。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說明藥物流產(chǎn)的相關(guān)信息，包括藥物的作用、用法、用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)等，確保乙方充分了解并自愿選擇藥物流產(chǎn)方式。在進(jìn)行藥物流產(chǎn)前，對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，以確定乙方是否適合藥物流產(chǎn)，并排除禁忌證。按照國家規(guī)定的操作規(guī)程和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供藥物流產(chǎn)服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。為乙方提供必要的術(shù)后指導(dǎo)，包括休息、飲食、衛(wèi)生、避孕等方面的注意事項(xiàng)，告知乙方術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解藥物流產(chǎn)的相關(guān)信息，包括醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、藥物情況、風(fēng)險(xiǎn)等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在充分了解藥物流產(chǎn)的利弊后，自主決定是否進(jìn)行藥物流產(chǎn)。在藥物流產(chǎn)過程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)有任何疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出咨詢和投訴。要求甲方對(duì)其個(gè)人信息和醫(yī)療資料保密。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本健康狀況、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查，配合甲方完成藥物流產(chǎn)前的準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格按照甲方告知的藥物用法、用量服用流產(chǎn)藥物，不得自行增減藥量或改變用藥方式。在藥物流產(chǎn)過程中，如出現(xiàn)腹痛、陰道大量出血、頭暈、乏力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行處理。按照甲方的術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行休息、飲食、衛(wèi)生等方面的護(hù)理，按時(shí)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查。遵守國家計(jì)劃生育政策，做好避孕措施，避免再次意外妊娠。三、費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付藥物流產(chǎn)的相關(guān)費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括藥物流產(chǎn)前的檢查費(fèi)、流產(chǎn)藥物費(fèi)、觀察費(fèi)、術(shù)后指導(dǎo)費(fèi)等一切與藥物流產(chǎn)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥的治療費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)一次性支付全部費(fèi)用。甲方收到費(fèi)用后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家規(guī)定的操作規(guī)程和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供藥物流產(chǎn)服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療事故給乙方造成的精神損害撫慰金。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本健康狀況、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方進(jìn)行藥物流產(chǎn)，造成不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。若乙方未按照甲方告知的藥物用法、用量服用流產(chǎn)藥物，或自行增減藥量、改變用藥方式，導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于再次進(jìn)行流產(chǎn)的費(fèi)用、由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。若乙方未按照甲方的術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行休息、飲食、衛(wèi)生等方面的護(hù)理，或未按時(shí)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方未支付或未足額支付本協(xié)議約定的費(fèi)用，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金，并補(bǔ)足費(fèi)用。逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方違反國家計(jì)劃生育政策，甲方有權(quán)拒絕為乙方提供后續(xù)服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)及告知1.雖然藥物流產(chǎn)是一種相對(duì)安全有效的終止早期妊娠的方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：流產(chǎn)不全：部分胚胎組織可能殘留于子宮內(nèi)，需要進(jìn)行清宮手術(shù)。出血：藥物流產(chǎn)后可能出現(xiàn)陰道大量出血，甚至危及生命，需要及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行處理。感染：術(shù)后可能發(fā)生感染，引起盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等疾病，影響今后的生育功能。藥物不良反應(yīng)：少數(shù)人可能對(duì)流產(chǎn)藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。2.甲方已向乙方詳細(xì)告知了藥物流產(chǎn)的上述風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的其他情況，乙方已充分了解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。乙方承諾在藥物流產(chǎn)過程中，如出現(xiàn)任何意外情況或不良反應(yīng)，將積極配合甲方進(jìn)行治療，不因此追究甲方的責(zé)任，但甲方存在故意或重大過失的除外。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成藥物流產(chǎn)及術(shù)后復(fù)查且無任何異常情況為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一