道德推理安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺

道德推理(MoralReasoning)

安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺EuthanasiaandPhysician-AssistedSuicide一、前言（一）一則真實的故事：

1.TerriSchiavo依賴機器維生長達十五年，1990年她因心臟病而導(dǎo)致腦部受傷，造成她變成植物人。她沒有留下任何文字表達自己的意愿。

2.Terri的先生表示，Terri曾經(jīng)有一次告訴他，她寧愿死亡也不要靠機器維生，但是Terri的父母反對這樣的說法，要求保持維生系統(tǒng)，希望她有一天能夠復(fù)原。

3.Terri的先生和父母在法院為此事爭訟數(shù)年，州和聯(lián)邦法院支持她丈夫，但最高法院不斷拒絕處理這個案子。一、前言

4.2005年在Terri死前幾天，布什總統(tǒng)、美國眾議院、Terri居住的Florida州的州長和州議會，支持她父母的主張。

5.最后，一名法官允許將喂食器移除，Terri在十三天后死亡，其父母稱這樣的行為是“司法殺人”的行為，而梵帝岡的一名官員則稱這是“對上帝的一種攻擊”。

6.后續(xù)發(fā)生的是公眾對這個問題的辯論，即在道德上是否應(yīng)該允許安樂死，這個問題所涉及的是生與死、科學(xué)與宗教、謀殺和仁慈的沖突。一、前言（二）此案例產(chǎn)生的道德問題包括：

1.移除喂食器是一種謀殺行為嗎？或這樣做讓Terri死得尊嚴，所以是道德上可允許的？

2.醫(yī)生從一開始就認定她是無望的，所以根本就沒有安置喂食器，這樣是謀殺？還是仁慈的行為？

3.在Terri病倒時就給她致命的注射，這樣的行為是道德上錯的嗎？

4.如果Terri在生前的遺言中清楚表示，如果她變成植物人，寧愿死亡，這時候移除喂食器或給予致命的注射是否是道德上可以接受的？一、前言（三）安樂死問題也會涉及非道德問題，主要包括法律、醫(yī)療、科學(xué)和政治。譬如除了上述道德問題之外，可以質(zhì)疑的是：誰有法律權(quán)利替Terri作決定？

◎但是這些非道德問題和道德關(guān)懷糾結(jié)在一起，我們的工作是利用道德推理，試著將這結(jié)解開。二、議題背景（一）定義：

1.安樂死是為他人設(shè)想，而直接或間接造成其死亡的行為，這種終止生命的行為，被認為是基于死者的利益，因為其生命已經(jīng)被認為不值得繼續(xù)活下去。

2.這種情境通常出現(xiàn)在無法治瘉或絕癥，繼續(xù)生存會帶來極大折磨，或無法復(fù)原的意識喪失。

3.euthanasia的希臘意義就是easydeath。4.安樂死有其意義的原因是：一般認為快速、無痛苦的死亡優(yōu)于緩慢且痛苦地等死，因為那樣的生命已失去其意義。二、議題背景（二）分類：1.自愿和非自愿安樂死：

(1)自愿安樂死：病人主動要求或同意安樂死的行為。有效的安樂死請求，必須病人在做出這個請求時，有能力進行信息充足、理性的選擇。(2)非自愿安樂死：由病人以外的人決定安樂死，因為病人無能力進行選擇。由于這種行為違反病人意愿，所以是違法，而且普遍認為是不道德的行為。二、議題背景2.積極(active)和消極(passive)安樂死：(1)積極安樂死：基于仁慈之心，直接采取殺人的行為。(2)消極安樂死：以不采取任何行動的方式，允許某人死亡，譬如：醫(yī)生不采取維生所必要的手段，就是消極安樂死。二、議題背景3.自愿和非自愿、積極和消極安樂死的分類，可以進一步變成四種：

(1)積極自愿的安樂死：基于病人請求的仁慈殺人行為。

(2)積極非自愿的安樂死：不經(jīng)病人請求或同意的仁慈殺人行為。

(3)消極自愿的安樂死：在病人請求下，讓病人死亡。

(4)消極非自愿的安樂死：不經(jīng)病人請求或同意，讓病人死亡。二、議題背景（三）哪一種安樂死在道德上許可？1.許多人認為積極和消極安樂死的區(qū)別，對于理解安樂死在道德上是否可許可極為重要。認為積極安樂死永遠是錯誤的，而某些消極安樂死則是可以允許的。這個概念和一般人認為“殺人在道德上比讓人死亡還糟”的想法相合。2.也有人認為殺人和讓人死亡在道德上沒有差異，所以積極和消極安樂死在道德上是一樣的。二、議題背景

3.一般來說，法律禁止積極安樂死，不論自愿或非自愿，醫(yī)界也正式反對它（雖然個別醫(yī)生會有不同的看法）。

4.消極自愿的安樂死是合法的，根據(jù)法律的觀點，具有行為能力的病人有權(quán)利拒絕任何的醫(yī)療。

5.消極非自愿的安樂死在某些條件下可能是合法的，即如果某些指定的個人（如：家庭成員）可以代表病人作決定。二、議題背景（四）醫(yī)生協(xié)助的自殺行為：

1.定義：在醫(yī)生的協(xié)助下，自己親手殺害自己的行為，譬如要求醫(yī)生給予毒藥。

2.與積極安樂死比較：

(1)這類行為和積極自愿的安樂死一樣，是在病人的請求下進行，而且其目的是造成病人的死亡，以解除痛苦和折磨。

(2)不同的是，積極安樂死的死亡是由醫(yī)師執(zhí)行，但這類行為則是病人自己。二、議題背景3.醫(yī)生協(xié)助自殺的行為在美國只有Oregon是合法的，最高法院的判決是：是否合法化由各州自行決定。4.美國醫(yī)療協(xié)會則認為這類的行為是不道德的，而且和醫(yī)生要為病人健康奉獻的誓言基本上是不一致的。二、議題背景（五）死亡的定義：

1.安樂死問題變得復(fù)雜，原因之一是死亡很難清楚定義。

2.死亡的傳統(tǒng)定義：呼吸或心跳停止就是死亡。但是現(xiàn)在可以透過機器，使大腦失去功能的人維持心肺的運作，所以植物人仍然可以活很久。

3.決定植物人是死或活，影響我們的道德判斷。如果植物人是死的，則撤除維生系統(tǒng)、給予致命藥物、或甚至移植其器官給他人，可能都是道德上可允許的。但如果他是活人，上述作法可能都得不到充足理由，而且還可能是一種謀殺行為。二、議題背景

4.死亡的新定義：全腦(wholebrain)的死亡定義，即所有的大腦功能永遠停止就是死亡，這是成為目前醫(yī)療和法律界的標(biāo)準定義。這個定義有兩個困難：

(1)有些功能（呼吸）獨立于大腦活動；

(2)植物人仍然是活的，因為他存在一些大腦活動，而這似乎違反直覺。

5.高階大腦(higherbrain)的死亡定義：高階大腦的功能（產(chǎn)生意識）永久喪失，就是死亡。根據(jù)這個定義，植物人就是死的。但也有人認為這個定義違反直覺。三、道德理論（一）效益主義如何處理安樂死問題：

1.計算全面的效益：可能支持和反對安樂死。

2.思考的方向：病人、家屬的痛苦和折磨；任何治療成功的機率；采取不同行為所造成的整體幸福。

三、道德理論3.效益主義可能反對安樂死的理由：

(1)安樂死違反幸福最大化原則，因為死人無法在未來經(jīng)驗到幸福。

(2)安樂死如果成為一般規(guī)則，會造成更大傷害。譬如允許積極自愿安樂死合法，可能造成法律的濫用，而出現(xiàn)更多不必要的非自愿的安樂死；如果法律允許醫(yī)生協(xié)助的自殺行為，可能摧毀醫(yī)界的核心道德，醫(yī)生將失去病人的信賴。三、道德理論（二）康德理論如何處理安樂死問題：

1.安樂死永遠不被允許，因為它沒有把人當(dāng)人看，而當(dāng)成可丟棄的東西。

2.康德反對自殺的理由：

(1)自殺是剝奪人類道德價值的基礎(chǔ)。

(2)自殺把人當(dāng)成只具有動物的價值。

(3)道德規(guī)則不允許將人性貶抑成動物。

3.康德反對自殺的理由可否適用于安樂死，完全看安樂死的對象是否被視為人。也許康德允許對植物人安樂死，因為他們已經(jīng)失去人的基本價值和尊嚴。四、道德論證（一）問題焦點：

1.大部分可信的安樂死論證，都是有關(guān)積極安樂死，因為一般認為不論自愿或非自愿的消極安樂死，在某些條件下是被允許的?！蛩源颂幵u估的道德論證，只限于支持和反對積極自愿的安樂死。即思考的問題是：積極自愿的安樂死是否在道德上可以被允許？四、道德論證

2.切記的是：道德上的允許有別于法律上的允許，即使道德上允許安樂死，也可以主張在法律上不應(yīng)允許，否則可能造成醫(yī)生會從事積極卻非自愿的安樂死，或鼓勵他們不盡心照顧生命，或使病人不敢信任醫(yī)生?；煜珊偷赖聠栴}，會增加不必要的困惑。四、道德論證（二）支持積極自愿安樂死的論證：

1.建立在兩個基本道德原則之上：

(1)人擁有自我決定的權(quán)利（康德的自主性原則）

(2)在不必冒重大危險的情形下，協(xié)助他人脫離苦海是我們的一個道德義務(wù)。四、道德論證

2.根據(jù)自主性原則，人可以自己決定如何生活，當(dāng)然也可以決定如何死亡?！蛴行┤苏J為生命最后階段的折磨，不再使人活得有尊嚴，所以避免更大痛苦、維持尊嚴，遠超過生命的延長。有人可能調(diào)整自己的心態(tài)，繼續(xù)活下去?！蛉绻詻Q是基本價值，生死與否應(yīng)由個人決定。四、道德論證

3.根據(jù)幫助別人的義務(wù)，如果我們所處的情境可以減少別人的苦痛，在沒有過大的代價的狀況下，我們應(yīng)該提供幫助。◎這個原則適用于一般人，而和那些受苦者具有特殊關(guān)系的人，他們的責(zé)任更重。醫(yī)生顯然有責(zé)任要解除其病人的痛苦，所以如果瀕死且受折磨的病人，要求醫(yī)生結(jié)束他的苦難，拒絕這樣的請求，似乎是殘酷且邪惡的。四、道德論證

4.結(jié)合上述兩原則，可以構(gòu)成一個支持安樂死的論證如下：

(1)具有行為能力的人擁有自決的權(quán)利。

(2)自決權(quán)包括決定死亡的方式，以及選擇積極安樂死。

(3)當(dāng)別人在嚴重痛苦或危險時，我們有義務(wù)要幫助他們，如果這樣做不會冒很大的危險。

(4)此一慈善的義務(wù)包括執(zhí)行積極安樂死，以消除將要死亡者的痛苦和折磨。

(5)因此，積極自愿安樂死，對具有行為能力瀕臨死亡的人是可以允許的。四、道德論證5.論證評估：(1)這是一個有效論證，但是否為一個妥當(dāng)論證？(2)第一和第三個前提為真，因為論辯雙方都接受；但是第二和第四個前提則具有爭議性。(3)第二個前提的批評者認為，自決權(quán)并不包括選擇積極安樂死，因為這樣的行為是殺人。但支持者則認為殺人不是永遠是錯的，譬如自衛(wèi)殺人或在戰(zhàn)場上殺人。反對者可以回應(yīng)說：這是一種沒有正當(dāng)理由的殺人，以當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)，可以用藥物治療，而不是用死亡逃避痛苦。如果這是正確的，則第四個前提也有問題，因為安樂死是傷害人而不是一種幫助。四、道德論證

6.積極安樂死支持者最強的論證：基于前面區(qū)別殺人和讓人死亡，后者是合法而且道德上可以允許的，如果能夠證明這兩種行為在道德上等值，則積極安樂死也是可允許的。論證形式如下：

(1)消極安樂死是道德上允許的。

(2)如果消極安樂死在道德上和積極安樂死等值，則積極安樂死也是道德上允許的。

(3)消極安樂死和積極安樂死在道德上等值。

(4)因此，積極安樂死是道德上允許的?！蜿P(guān)鍵點在于：支持者如何證明(3)？四、道德論證

7.JamesRachels(1941-2003)的論證：

(1)讓人死亡的過程可能相當(dāng)緩慢而痛苦，而致命的注射既快速又無痛苦。如果停止治療的理由是縮短病人的折磨，積極安樂死更為適合。

(2)一般認為殺人比讓人死亡在道德上較為嚴重，所以可以允許消極安樂死，卻不能支持積極安樂死。但是讓人死亡和殺人并無差別。舉例說明：四、道德論證＊例一：如果他六歲的表弟發(fā)生不幸，Smith就可以得到一筆很大的遺產(chǎn)。某一個晚上他的表弟正在洗澡，Smith溜進他的洗澡間，將他表弟溺死在浴池中，然后安排成像一個意外。＊例二：如果他六歲的表弟發(fā)生不幸，Jones就可以得到一筆很大的遺產(chǎn)。某一個晚上他的表弟正在洗澡，Jones溜進他的洗澡間，打算將他表弟溺死。正當(dāng)他要這樣做時，他看到他的表弟滑跌，撞到頭，而且就掉進浴池里。Jones非常高興，他就站在一旁，如果有必要的話，當(dāng)他表弟從水中冒出頭來，就一手再把他壓下去，結(jié)果沒有這個必要，他的表弟自己溺死在水中，他什么也沒有做。四、道德論證

(3)在這兩個例子中，第一個是殺人，第二個是讓人死亡，這兩者在道德上有差別嗎？

◎只有殺人和讓人死的差異本身并不足以構(gòu)成道德上的差異。如果醫(yī)生基于人道理由讓一個病人死亡，和打一針讓病人致命是一樣的道德地位。如果他的決定是錯的（譬如病人的病實際上是可治愈的），則不論采取什么方法都是同樣令人遺憾；如果醫(yī)生的決定是正確的，用什么方法本身并不重要。四、道德論證

(4)美國醫(yī)療協(xié)會認定：意圖終止他人生命是個重大議題，因此禁止仁慈的殺人行為（mercykilling），但他們卻認為停止治療不是意圖終止他人生命。Rachels認為，停止治療就是意圖終止他人生命。(5)反對者可能的論點：在消極安樂死中，醫(yī)生并沒有做任何事，以致于造成病人死亡；而積極安樂死則是醫(yī)生主動做了某事。所以前者是病人死于自身疾病，而后者是醫(yī)生殺了病人。四、道德論證(6)Rachels的回應(yīng)：

(a)說醫(yī)生在消極安樂死中沒有做任何事的說法是不正確的。

(b)在法律觀點，死因為何非常重要，因為這會決定醫(yī)生是否會被起訴，但這個概念不能用來證明積極安樂死與消極安樂死的道德差異。(c)積極安樂死是法律禁止的，所以醫(yī)生關(guān)心其行為的法律結(jié)果。但醫(yī)生也應(yīng)該關(guān)心法律所要求的，是一個可能站不住腳的道德主張。四、道德論證(7)PhilippaFoot(1920-2010)對Rachels的反駁：

(a)雖然在消極安樂死中，醫(yī)生確實做了什么，譬如關(guān)掉人工呼吸器或決定不打開呼吸器是一樣的，但都是消極而非積極安樂死，因為這是干涉治療過程，它不同于干涉他人的生存。

四、道德論證

(b)在Rachels的例子中，