打疫苗賠款協(xié)議書

打疫苗賠款協(xié)議書?甲方：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方在接種疫苗后出現(xiàn)了[具體異常情況描述]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就疫苗接種后產(chǎn)生的相關(guān)事宜達(dá)成如下賠款協(xié)議：一、疫苗接種情況及異常情況說明1.疫苗接種信息甲方于[接種日期]在[接種地點(diǎn)]接種了由[疫苗生產(chǎn)廠家]生產(chǎn)的[疫苗名稱]疫苗，疫苗批次為[具體批次號(hào)]。2.異常情況描述接種疫苗后，甲方出現(xiàn)了[詳細(xì)描述異常癥狀，如發(fā)熱、皮疹、嘔吐、頭暈等，以及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、持續(xù)情況等]，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體診斷結(jié)果]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠款。有權(quán)要求乙方提供與疫苗接種及異常情況相關(guān)的合理協(xié)助，包括但不限于查閱接種記錄、提供診斷證明等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述疫苗接種后的異常情況，提供真實(shí)、完整的病歷、診斷證明等相關(guān)資料。積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)異常情況與疫苗接種之間的關(guān)系，包括配合乙方安排的醫(yī)學(xué)檢查、鑒定等。在收到乙方支付的賠款后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次疫苗接種異常情況向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與疫苗接種及異常情況相關(guān)的詳細(xì)資料，以便進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論以及本協(xié)議約定，對(duì)是否應(yīng)承擔(dān)賠款責(zé)任及賠款金額進(jìn)行判斷和決定。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向甲方支付賠款。對(duì)甲方提供的資料予以保密，但為處理本次事件需要向相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)披露的除外。積極協(xié)助甲方處理因疫苗接種異常情況導(dǎo)致的后續(xù)問題，如協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通、提供必要的醫(yī)療建議等。三、賠款金額及支付方式（一）賠款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付賠款共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該賠款金額包括但不限于甲方因疫苗接種異常情況所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等一切相關(guān)費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供相關(guān)資料，或者拒絕配合乙方進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)等工作，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確判斷責(zé)任及賠款金額的，乙方有權(quán)暫停支付賠款，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠款及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：________________簽訂日