對(duì)疫苗過敏協(xié)議書

對(duì)疫苗過敏協(xié)議書?甲方（疫苗接種機(jī)構(gòu)）：名稱：[疫苗接種機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]法定代表人：[姓名]乙方（受種者/監(jiān)護(hù)人）：姓名（受種者）：[受種者姓名]性別：[受種者性別]出生日期：[受種者出生日期]身份證號(hào)碼：[受種者身份證號(hào)]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]監(jiān)護(hù)人姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]與受種者關(guān)系：[父子/母子/其他]身份證號(hào)碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方可能對(duì)疫苗存在過敏風(fēng)險(xiǎn)，為明確雙方在疫苗接種過程中的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、疫苗及接種服務(wù)描述1.疫苗名稱：本次擬接種的疫苗為[疫苗具體名稱]，該疫苗用于預(yù)防[疫苗所預(yù)防的疾病名稱]，由[疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱]生產(chǎn)，疫苗規(guī)格為[詳細(xì)規(guī)格]，批準(zhǔn)文號(hào)為[批準(zhǔn)文號(hào)]。2.接種服務(wù)內(nèi)容：甲方將按照國家免疫規(guī)劃程序及相關(guān)規(guī)范要求，為乙方提供疫苗接種服務(wù)，包括但不限于接種前的健康狀況詢問、告知，接種操作，接種后的留觀等服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，以便評(píng)估接種疫苗的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)乙方的健康狀況和疫苗接種的相關(guān)規(guī)定，決定是否為乙方接種疫苗。2.義務(wù)在接種疫苗前，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知乙方所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等信息，采用書面或口頭方式進(jìn)行告知，并由乙方簽字確認(rèn)（如乙方為未成年人，由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。告知內(nèi)容應(yīng)符合《疫苗管理法》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保乙方或其監(jiān)護(hù)人充分了解接種疫苗的相關(guān)情況。嚴(yán)格按照疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，確保疫苗的質(zhì)量和安全性。疫苗的儲(chǔ)存、運(yùn)輸條件應(yīng)符合疫苗說明書的要求，配備相應(yīng)的冷藏設(shè)施設(shè)備，并做好溫度監(jiān)測記錄。安排具備資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人員為乙方進(jìn)行疫苗接種操作。接種人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則和接種方案，確保接種安全、規(guī)范、有效。在乙方接種疫苗后，按照規(guī)定安排乙方在現(xiàn)場留觀[X]分鐘，觀察乙方有無不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并按照規(guī)定報(bào)告相關(guān)部門。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所接種疫苗的相關(guān)信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等。對(duì)甲方的告知內(nèi)容如有疑問，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步解釋說明。在接種疫苗前，有權(quán)拒絕接種不符合自身健康狀況或存在其他不適宜接種情形的疫苗。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知乙方（受種者）的健康狀況、過敏史（包括藥物過敏史、食物過敏史等）、家族病史等與疫苗接種相關(guān)的信息。如因乙方故意隱瞞或未如實(shí)告知相關(guān)信息，導(dǎo)致接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。配合甲方的接種工作安排，按照預(yù)約時(shí)間前往接種地點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種。如因乙方原因未能按時(shí)接種，應(yīng)提前與甲方溝通協(xié)商，重新確定接種時(shí)間。在接種疫苗后，按照甲方的要求在現(xiàn)場留觀[X]分鐘，不得擅自離開。如出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知甲方工作人員。三、過敏風(fēng)險(xiǎn)告知與確認(rèn)1.過敏風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了擬接種疫苗可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，包括但不限于皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等，以及這些反應(yīng)可能對(duì)乙方身體健康造成的嚴(yán)重后果。甲方同時(shí)告知乙方，即使乙方目前沒有已知的過敏史，在接種疫苗后仍有可能發(fā)生過敏反應(yīng)，且過敏反應(yīng)的發(fā)生具有一定的不可預(yù)測性。2.過敏風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)乙方或其監(jiān)護(hù)人在充分了解疫苗過敏風(fēng)險(xiǎn)后，確認(rèn)已知曉并理解上述告知內(nèi)容，愿意承擔(dān)因接種疫苗可能產(chǎn)生的過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方或其監(jiān)護(hù)人在本協(xié)議上簽字確認(rèn)，表明其已接受疫苗接種的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿選擇接種該疫苗。四、接種前健康檢查與評(píng)估1.在接種疫苗前，甲方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)乙方進(jìn)行必要的健康檢查與評(píng)估，包括但不限于詢問健康狀況、測量體溫、檢查身體等。如乙方存在發(fā)熱、急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不適宜接種疫苗的情形，甲方有權(quán)拒絕為乙方接種疫苗。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的健康檢查與評(píng)估工作，如實(shí)提供自身健康狀況等相關(guān)信息。如乙方故意隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方接種疫苗，由此引發(fā)的一切后果由乙方承擔(dān)。五、接種后觀察與處置1.接種疫苗后，乙方應(yīng)在甲方指定的留觀區(qū)域留觀[X]分鐘。在此期間，乙方應(yīng)密切關(guān)注自身身體狀況，如出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)立即告知甲方工作人員。2.甲方工作人員應(yīng)在留觀期間對(duì)乙方進(jìn)行巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如乙方出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，甲方工作人員應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的處理建議和指導(dǎo)；如乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甲方應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的救治措施，并及時(shí)通知乙方的監(jiān)護(hù)人及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診治。3.如乙方接種疫苗后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)，乙方應(yīng)積極配合甲方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療工作。乙方同意在出現(xiàn)不良反應(yīng)后，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)乙方的病歷、診斷證明、治療記錄等相關(guān)資料進(jìn)行收集、整理和保存，以便后續(xù)的調(diào)查、分析和處理。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)告知疫苗相關(guān)信息、未按照規(guī)定儲(chǔ)存運(yùn)輸疫苗、未安排具備資質(zhì)的人員進(jìn)行接種操作等，導(dǎo)致乙方接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失，以及因不良反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾賠償金、死亡賠償金（如適用）等間接損失。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)。如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨馨磿r(shí)接種疫苗，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方重新安排接種時(shí)間，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，以減少對(duì)乙方造成的影響。如因接種延遲給乙方帶來其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方告知健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因處理相關(guān)問題而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、法律費(fèi)用等。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的接種工作安排，如未按時(shí)前往接種地點(diǎn)、未在接種后留觀等，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他問題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，拒絕為乙方繼續(xù)提供后續(xù)的疫苗接種服務(wù)或采取其他必要的措施。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次疫苗接種并度過觀察期且無不良反應(yīng)發(fā)生之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_________