脾切除手術(shù)協(xié)議書

脾切除手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]需要進(jìn)行脾切除手術(shù)，乙方具備實(shí)施該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受脾切除手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：脾切除手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過外科手術(shù)的方式，完整切除甲方的脾臟。手術(shù)過程中，乙方應(yīng)盡合理的注意義務(wù)，采用符合醫(yī)療規(guī)范的技術(shù)和操作，確保手術(shù)的順利進(jìn)行以及甲方的安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分說明。有權(quán)在手術(shù)前選擇是否簽署麻醉同意書、手術(shù)同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，對(duì)手術(shù)方案、麻醉方式等有知情權(quán)和選擇權(quán)。在手術(shù)過程中，若甲方意識(shí)清醒，有權(quán)對(duì)手術(shù)操作提出合理的疑問和建議。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德為其提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因甲方故意隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，配合乙方完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括但不限于飲食調(diào)整、身體清潔、簽署相關(guān)醫(yī)療文件等。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，在手術(shù)前及術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，不得擅自離開醫(yī)院或違反醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的成功和甲方的安全。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，并確保該方案符合醫(yī)療規(guī)范和甲方的利益。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等信息，確保甲方充分理解并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)操作的專業(yè)性和安全性。在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡合理的注意義務(wù)，密切觀察甲方的生命體征和病情變化，及時(shí)處理突發(fā)情況。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對(duì)甲方進(jìn)行檢查和隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的醫(yī)療信息。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用本次脾切除手術(shù)的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的一切費(fèi)用。但因手術(shù)中出現(xiàn)意外情況需要增加特殊治療或使用額外的醫(yī)療耗材等導(dǎo)致費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方并經(jīng)甲方同意后實(shí)施，增加的費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。剩余醫(yī)療費(fèi)用在手術(shù)完成后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用結(jié)算通知后的______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清全部費(fèi)用。甲方可以選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)匯至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方財(cái)務(wù)部門或指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療費(fèi)用。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管乙方會(huì)盡最大努力確保手術(shù)的成功，但脾切除手術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要輸血、再次手術(shù)止血等處理，甚至危及生命。感染：術(shù)后可能發(fā)生傷口感染、肺部感染、腹腔感染等，需要使用抗生素進(jìn)行治療，延長住院時(shí)間和康復(fù)過程。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心跳驟停等不良反應(yīng)，對(duì)身體造成損害。損傷周圍組織和器官：手術(shù)操作可能會(huì)損傷周圍的血管、神經(jīng)、胃腸道等組織和器官，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。血栓形成：術(shù)后長期臥床等因素可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，若血栓脫落可能引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.并發(fā)癥術(shù)后還可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如脾熱、胰瘺、腸粘連等。這些并發(fā)癥的發(fā)生與個(gè)體差異、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理等多種因素有關(guān)，乙方會(huì)密切關(guān)注并積極采取措施進(jìn)行預(yù)防和治療，但無法完全避免。乙方已向甲方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，甲方對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥表示理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或醫(yī)囑，擅自離開醫(yī)院或進(jìn)行不利于術(shù)后康復(fù)的活動(dòng)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此造成的任何損失。若甲方未如實(shí)向乙方告知病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如乙方因甲方隱瞞信息而遭受損失的，甲方應(yīng)予以賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成甲方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成甲方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行確定。若乙方泄露甲方的醫(yī)療信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)告知甲方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，或未按照約定對(duì)甲方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和隨訪，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力