工傷出院時(shí)協(xié)議書(shū)

工傷出院時(shí)協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)乙方已治療出院，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷為_(kāi)_____（具體傷情）。乙方受傷后，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了治療，現(xiàn)已達(dá)到出院條件。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況。按照本協(xié)議約定對(duì)乙方進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。2.義務(wù)負(fù)責(zé)支付乙方本次工傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用（已支付部分：______元，未支付部分：______元，具體金額以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)）。按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，按照以下方式向乙方支付工傷補(bǔ)償費(fèi)用：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷傷殘等級(jí)，按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金______元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以____個(gè)月的工資為基數(shù)，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以____個(gè)月的工資為基數(shù)，支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元。停工留薪期工資：乙方工傷前月工資為_(kāi)_____元，停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)____個(gè)月，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資______元。護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要護(hù)理，護(hù)理天數(shù)為_(kāi)___天，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)每天____元計(jì)算，甲方應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)______元?；锸逞a(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每天____元計(jì)算，共計(jì)____天，甲方應(yīng)支付伙食補(bǔ)助費(fèi)______元。其他費(fèi)用：如乙方在工傷治療過(guò)程中產(chǎn)生的交通、食宿等合理費(fèi)用，甲方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額支付，共計(jì)______元。在乙方工傷治療及恢復(fù)期間，按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，保障乙方原工資福利待遇不變。協(xié)助乙方辦理與工傷相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)，提供必要的證明材料。若乙方因工傷復(fù)發(fā)需要治療，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及國(guó)家有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷補(bǔ)償費(fèi)用及各項(xiàng)待遇。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。有權(quán)要求甲方提供必要的工傷治療及康復(fù)條件。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)及治療情況，提供真實(shí)有效的醫(yī)療診斷證明、病歷等相關(guān)材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)資料并參加鑒定。按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)生的建議，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。在工傷治療及恢復(fù)期間，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得從事與工傷恢復(fù)相沖突的工作或活動(dòng)。本協(xié)議簽訂后，乙方不得就本次工傷事故再向甲方主張其他任何費(fèi)用或權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷補(bǔ)償費(fèi)用及各項(xiàng)待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故情況或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在工傷治療及恢復(fù)期間從事與工傷恢復(fù)相沖突的工作或活動(dòng)，導(dǎo)致工傷復(fù)發(fā)或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用及由此給甲方造成的損失，同時(shí)甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部工傷補(bǔ)償費(fèi)用。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)、政策發(fā)生變化的，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新的法律法規(guī)、政策進(jìn)行調(diào)整。甲方（蓋章