拔牙簽面癱協(xié)議書

拔牙簽面癱協(xié)議書?甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因[具體拔牙原因]需要在乙方處進行拔牙手術(shù)，而拔牙手術(shù)存在一定導(dǎo)致面癱等并發(fā)癥的風(fēng)險。為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就拔牙手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.拔牙手術(shù)內(nèi)容：乙方為甲方實施[具體拔牙位置及數(shù)量]的拔牙手術(shù)，手術(shù)應(yīng)嚴格按照口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范及乙方的醫(yī)療操作規(guī)程進行。2.手術(shù)預(yù)期效果：成功拔除指定牙齒，緩解甲方因牙齒問題帶來的不適，并盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后正常恢復(fù)。3.面癱風(fēng)險：拔牙手術(shù)可能因多種原因?qū)е旅姘c等并發(fā)癥，面癱表現(xiàn)為面部肌肉運動障礙，如眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼻唇溝變淺等，可能對甲方的面部外觀及正常生活造成嚴重影響。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解拔牙手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)流程、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)在手術(shù)前對自身的身體狀況進行全面檢查，并要求乙方對檢查結(jié)果進行合理說明。在手術(shù)過程中，如對手術(shù)操作有疑問或異議，有權(quán)向乙方提出詢問。對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程中乙方提供的醫(yī)療服務(wù)有監(jiān)督權(quán)。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前各項準備工作，包括但不限于停止服用某些影響凝血功能的藥物、配合完成術(shù)前檢查等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。積極配合乙方的術(shù)后護理指導(dǎo)，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費用及相關(guān)費用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實際情況合理調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時告知甲方并取得甲方同意（在緊急情況下為保障甲方生命健康安全而進行的合理調(diào)整除外）。2.義務(wù)向甲方充分說明拔牙手術(shù)的流程、風(fēng)險、預(yù)期效果等情況，確保甲方對手術(shù)有充分的了解，并取得甲方的書面同意。配備專業(yè)的醫(yī)療人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，確保手術(shù)在安全、規(guī)范的條件下進行。手術(shù)過程中嚴格遵守口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范及乙方的醫(yī)療操作規(guī)程，盡最大努力保障手術(shù)的成功及甲方的安全。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和復(fù)診安排，密切關(guān)注甲方的術(shù)后恢復(fù)情況。對甲方在手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程中提出的問題及時給予解答和處理。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：甲方應(yīng)向乙方支付拔牙手術(shù)費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、一次性醫(yī)療器械費等與本次拔牙手術(shù)直接相關(guān)的費用，但不包括可能出現(xiàn)的面癱等并發(fā)癥的后續(xù)治療費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術(shù)前______個工作日內(nèi)支付剩余手術(shù)費用，即人民幣______元（大寫______元整）。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何由此產(chǎn)生的額外賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分說明手術(shù)風(fēng)險、未按照規(guī)范操作手術(shù)、未提供必要的術(shù)后護理指導(dǎo)等，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因面癱等并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的個人隱私信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、風(fēng)險告知及處理1.面癱風(fēng)險告知：乙方在手術(shù)前已向甲方詳細說明拔牙手術(shù)可能導(dǎo)致面癱等并發(fā)癥的風(fēng)險，甲方對此表示充分理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。2.并發(fā)癥處理：若甲方在術(shù)后出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取措施進行治療，如提供必要的藥物治療、康復(fù)理療等。治療費用按照國家醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，屬于醫(yī)保報銷范圍的部分由甲方通過醫(yī)保報銷，超出醫(yī)保報銷范圍的部分由乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.風(fēng)險評估及預(yù)防：乙方應(yīng)在手術(shù)前對甲方的身體狀況進行全面評估，盡量降低面癱等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。如因乙方評估不當或手術(shù)操作失誤導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字）：_______