新生兒黃疸診療規(guī)范

新生兒黃疸

新生兒黃疸診療目的在于及時(shí)處理病理性黃疸，防止膽紅素腦損傷和肝硬化等。

【病史采集】

1.黃疸出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間生后<24小時(shí)常考慮新生兒溶血癥，2-3天多見生

理性黃疸，也有局部ABO溶血癥，4-7天考慮母乳性黃疸、敗血癥，>7天常常由母乳性黃

疸、敗血癥、肝炎和膽道閉鎖引起。開展速度快或面色蒼白，多提示溶血癥；起病隱匿或

緩慢進(jìn)展多考慮肝炎和膽道閉鎖。

2.詢問神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦?。┍憩F(xiàn)：嗜睡、吮吸無力、尖叫、呼吸暫停、抽搐、發(fā)

熱等。

3.二便顏色：糞便變淺或白陶土樣多提示膽道阻塞，尿顏色深提示尿膽元或/和膽紅

素增高，常見于肝炎和膽道閉鎖。

4.易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入缺乏（開奶延遲、體重明顯下降）、胎

便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。

5.家族史：前幾胎有無患過新生兒溶血癥，G6PD缺陷病家族史，母親肝炎史。有否

長期黃疸患者。

6.妊娠史：有無流產(chǎn)、死胎、孕期感染、胎膜早破，產(chǎn)程延長等產(chǎn)時(shí)感染的危險(xiǎn)因素。

7.喂養(yǎng)及環(huán)境史：母乳還是配方奶。有否接觸過樟腦丸、VitK3>K4等易致溶血的物

質(zhì)O

【體格檢查】

1.可根據(jù)皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素水平:

黃疸部位血清膽紅素umol/L（±50）

頭頸部100

軀干上半部150

軀干下半部及大腿200

臂及膝關(guān)節(jié)以下250

手、腳心>250

2.肝脾：注意大小和質(zhì)地。

3.有無貧血及感染相關(guān)體征：皮膚黏膜蒼白、蒼白與黃疸是否呈比例、水腫、心衰、

頭部包快、淤斑淤點(diǎn)、臍部、皮粘膜感染灶。

4.注意神經(jīng)系統(tǒng)（膽紅素腦病肌張力減弱或增高、雙眼凝視、角弓反張、原）體征：

始反射減弱。

【輔助檢查】

1.急查血膽紅素水平：血清總膽紅素（TB）、結(jié)合或直接膽紅素（DB）。

2.常規(guī)檢查：

（1）血常規(guī)、肝功能和TORCH篩查。

（2）備選檢查：①疑診新生兒溶血癥，做新生兒溶血病篩查；②疑診敗血癥，測外周

血I/T,PCT（降鈣素原），CRP（C-反響蛋白）和血培養(yǎng)，必要時(shí)，尿培養(yǎng)和腦脊液檢查；

③疑診肝膽道病變，肝膽道超聲，必要時(shí)，MR疑檢查;④疑診G-6-PD缺陷癥,測G-6-PD

活性和基因；⑤疑診膽紅素病病，行聽覺誘發(fā)電位（BAEP）,顱腦CT或MRI檢查。

【治療原那么】

治療要求：盡快降低血清膽紅素水平，積極防治膽紅素腦?。荒懙雷枞麘?yīng)在2-3月內(nèi)

有效診療，積極控制膽汁淤積性肝炎，防止膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等。

1.光照療法：以波長425-475nm（藍(lán)色）、或510-530間（綠色）甚至日光均可?？蛇x用

光療箱、光療燈、光療毛毯等設(shè)備進(jìn)行。主要用眼罩以防視網(wǎng)膜損傷，穿尿布以防尿液損

傷設(shè)備電路。光療指征:①早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸，②足月兒TB>12.9mg/dL,③新生兒溶血病黃

疸出現(xiàn)。副作用包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏和青銅癥。

2.藥物療法：

(1)補(bǔ)液、糾酸。

(2)白蛋白或血漿：白蛋白lg/kg.次或血漿25ml/次可增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，

減少核黃疸發(fā)生。換血前2-4h使用可增加膽紅素的換出。

(3)靜脈免疫球蛋白(IVIG):用于新生兒溶血癥，0.6T.0g/kgo

(4)減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達(dá)以及茵桅黃等中藥。

3.換血療法：嚴(yán)重高膽紅素血癥的搶救治療措施。換血指征：產(chǎn)前已診斷溶血癥，出

生時(shí)已黃疸,HbG20g/L血病最好選用Rh血型同母親，AB0血型同患兒的血液；ABO溶血病

最好選擇。型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血；緊急情況或找不到上述血液時(shí)，可按下表3選

擇；2倍換血量(2X85ml)可換出85%致敏紅細(xì)胞，60%膽紅素及抗體，采用經(jīng)靜脈、或動(dòng)靜

脈雙管同步換血。

4.糾正不利因素：應(yīng)早開奶；通便，尤其應(yīng)促進(jìn)胎便排出。盡快糾正缺氧和脫水。積

極控制感染。，水腫肝脾大，心衰；總TB>342mnol/L(20mg/dl)；已有膽紅素腦病早期表

現(xiàn)；早產(chǎn)兒，放寬指征。血源：Rh溶

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1.黃疸演變：皮膚黃疸累及范圍、深淺變化、對光療者應(yīng)觀察眼眶罩和尿布遮蓋處皮

膚。根據(jù)情況動(dòng)態(tài)檢測血清膽紅素水平，如微量血膽紅素。

2.警惕膽紅素腦病。而確診或疑診膽紅素腦病患兒及嚴(yán)重黃疸之早產(chǎn)兒，出阮后定期

隨訪：①1月內(nèi)1早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn))，隨訪新生兒神經(jīng)行為評分(NBNA)；日齡滿50

天后，隨訪發(fā)育商(DQ)；②日齡42天后，復(fù)查聽力篩查，未通過者，建議做BAEP檢查；

③1月齡，完善顱腦MRI檢查，必要時(shí)，1-2月復(fù)查；④假設(shè)DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重,

盡早到康復(fù)中心開始康復(fù)訓(xùn)練。

3.如為感染性黃疸：注意肝脾大小和肝功能檢查隨訪，新生兒敗血癥的非特異性檢查

的動(dòng)態(tài)檢測。

4.阻塞性黃疸：大小便顏色、肝脾大小、DB/TB比值變化、尿二膽變化、有無眼結(jié)膜

枯燥斑及出血趨向。隨訪肝膽超聲或MRT。

附件：急性膽紅素腦病的評分表

BIND(膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙)評分表

依據(jù)病史及體格檢查得出的高膽紅素血癥新生兒，急性膽紅素腦病1ABE)的發(fā)作、嚴(yán)重度及病情進(jìn)展

的BIND臨床評分〔僅適于生后7-10天內(nèi)新生兒)°

臨床特征口期時(shí)日期時(shí)口期時(shí)口期時(shí)

評分ABE

問_：_間：間：間_：_

精神狀況

正常0無

困乏但能喚醒，奶量下降1輕度

嗜睡，吮吸差/易激惹2中度

淺昏迷，呼吸暫停，喂養(yǎng)困難，驚厥，昏迷3重度

肌張力

正常0無

持續(xù)性的輕-中度肌張力減弱1輕度

交替出現(xiàn)中-重度肌張力減弱/肌張力增強(qiáng)，刺

2中度

激后出現(xiàn)頸及軀干扭轉(zhuǎn)痙攣

持續(xù)性頭后仰及角弓反張，自行車樣運(yùn)動(dòng)或

3重度

手腳抖動(dòng)

哭聲

正常0無

哭聲音調(diào)高1輕度

哭聲高尖，難以控制2中度

過度哭鬧/哭聲微弱，不哭3重度

總BIND分

簽名

注解：高膽紅素血癥：（血清總膽紅素水平〉同齡1以小時(shí)計(jì)算）新生兒血清總膽紅素水平的第95百分

位）。TB>340umol/L（20mg/dl）；應(yīng)高度警惕膽紅素腦損傷。

評分7-9分：重度膽紅素腦病，此時(shí)需要緊急、迅速、個(gè)體化的干預(yù)措施以期阻止進(jìn)一步的腦損傷,

將后遺癥的嚴(yán)重性最小化，可能逆轉(zhuǎn)急性損傷。

評分4-6分：中度膽紅素腦病，采取緊急、迅速降低膽紅素的策略可能逆轉(zhuǎn)腦損傷。

評分1-3分：可疑的膽紅素腦病，腦干聽覺誘發(fā)電位的異?；蛘咦詣?dòng)聽性腦干反響未通過預(yù)示著膽

紅素已經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，往往對由輕度膽紅素腦病轉(zhuǎn)向中度膽紅素腦病具有提示意義。在這些具有非特

征性表現(xiàn)（評分1-3分）的新生兒中，腦干聽覺誘發(fā)電位篩杳的異常支持中度膽紅素腦病的診斷。

膽紅素干預(yù)曲線

圖1：AAP指南光療標(biāo)準(zhǔn)

S

P

/

S

E

)該曲線水平開始光療

g三

E

m

a

s

一2

0

1

Age

圖2：AAP指南換血標(biāo)準(zhǔn)

3

51

S

P30

/428

625

E

)20

u

l

q

m

=2

cEo34

m

o

s

5257

10171

Birth24h48h72h96h5Days6Days7Days

Age

新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中華兒科雜志.2001;39(3):185-187.)

表1不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

血清總膽紅素水平(umol/L)

時(shí)齡(h)

考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

?242103住6)“54住9)2205(212)2257住15)

?48>154(9)>205(>12)>291(>17)>342(>19)

?722205(212)2257住15)2342(220)2428色25)

?72>257(>15)>291(>17)>376(>22)>428(>25)

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)位為mg/dL值，Img/dL=17.1umol/L

表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(總膽紅素界值，umol/L)

出生??

胎齡/24h48h72h

出生體重

光疔換血光療換血光療換血

?28周/>17-86286?120>86-120>120-154212c>154"-171

<1000g(21?5)(25?7)(25?7)(27?9)(27)(29?10)

28?31周/>17-103286?154>103~154>137-222>154>188--257

1000~*1500g(“?6)(25?9)(28?13)(28?13)(洌(211?15)

32?34周/>17-103>86-171>103~171>171—257>171—205>257--291

1500-2000g(21?6)(25?10)(28?10)(210?15)(210?12)(215~17)

書?36周/>17?12。>1川?？(1Sv?？aq>274-

20OO^2SOOg(21?7)(IS?11)?12)(±12?17)(312?14)"16?18)

注:括號(hào)內(nèi)數(shù)值為mg/dL值,lmg/dL=17.1umol/Lo

表3新牛.兒溶血病換血治療的血源

(孫銀、沈穎主編.人民衛(wèi)生出版社，《小兒內(nèi)科學(xué)》(第4版):75.)

新生兒溶血病血源選擇次序

l.Rh陰性、ABO血型同患兒

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