養(yǎng)老院入住自費協(xié)議范本模板

養(yǎng)老院入?。ㄗ再M）協(xié)議甲方（養(yǎng)老服務機構）:

法定代表人:

地址:

電話:

乙方（入住老人）姓名:性別

家庭住址

丙方

姓名:

性別:

與乙方關系:

住址:

手機號:

鑒于:

1、甲方

是成立養(yǎng)老服務機構,能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務;

2、乙方經實地考察甲方,自愿入住甲方,接收甲方提供專業(yè)養(yǎng)老服務,并愿意向甲方支付對應費用;

3、丙方同意作為乙方推行本協(xié)議項下付款義務連帶責任確保人。

4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己代理人,代理處理乙方在本協(xié)議項下相關事務,丙方對此表示同意。為營造溫馨、舒適、安全生活環(huán)境,滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”需要,本著老實信用標準,經過友好協(xié)商,就養(yǎng)老服務事宜,自愿達成以下協(xié)議條款,供各方遵照推行。第一條:甲方接收乙方入住條件及程序

1、入住條件:乙方無精神病、無傳染性疾病。

2、入住程序:

（1）乙方向甲方提供包含乙方既往病史情況、現在是否患有疾病、心理和精神情況、自理能力等內容。

（2）乙方應向甲方提供乙方在本協(xié)議簽署前一個月內在本縣或以上醫(yī)院進行體檢《體檢匯報》（體檢項目包含:精神健康情況、傳染性疾?。?。

（3）自理能力測評

甲方依據乙方提供健康情況、體檢匯報及對乙方身體情況進行綜合測評,確定乙方為

（在以下三種情況中選擇一個）:

①生活自理老人

（元/月）②生活半自理老人（元/月）

③生活完全不能自理老人（元/月）。

第二條服務地點1、甲方提供養(yǎng)老服務地點為:

第三條服務項目及質量標準

1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。

2、乙方如選擇其她服務項目,或因乙方情況發(fā)生改變需要變

更服務項目,由三方另行協(xié)商并簽署補充協(xié)議確定。

第四條

收費

1、

養(yǎng)老服務費用

（1）依據本協(xié)議第一條乙方所選擇服務項目,乙方入住養(yǎng)老院養(yǎng)老服務費標準為每個月

元,計每年

元。（2）全部相關費用由乙方支付,甲方應向乙方開具收據。

（3）上述養(yǎng)老服務費支付時間為

。第五條

甲方權利、義務

1、甲方權利

（1）根據本協(xié)議約定收取相關費用;

（2）根據公告管理制度對乙方進行管理;

（3）為了乙方健康和安全,有權依據乙方所需服務項目改變情況調整乙方入住房間;

（4）為了乙方健康和安全,在乙方出現緊急情況時,有權在通知丙方同時采取緊急方法。

2、甲方義務

（1）按協(xié)議約定向乙方提供符合服務質量標準養(yǎng)老服務;

（2）在提供服務過程中,尊重乙方,保障乙方人格尊嚴和人身、財產安全;

（3）在條件許可情況下盡可能滿足乙方調整居住房間要求;

（4）當乙方發(fā)生緊急情況時立刻通知丙方或其她約定聯(lián)絡人;（5）接收乙方和丙方對甲方合理提議和監(jiān)督。第六條

尤其約定

1、出現疾病或事故等緊急事件處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應立刻通知丙方,同時盡本身所能立刻采取必需救助方法,立刻聯(lián)絡120。

（2）由此發(fā)生一切費用均由乙方負擔,丙方負擔連帶責任。

2、特殊情形責任負擔

（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接收甲方服務,食用在外自購食品或探視親友送來食品等原因造成損害,由乙方負擔。遇上述情況,甲方應立刻通知丙方。

（2）本協(xié)議使用期內,乙方因本身身體原因患病,甲方應在所提供服務和本身能力范圍內主動救治,但對乙方患病或乙方因疾病造成逝世所產生后果不負擔責任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害,后果由乙、丙方負擔。（4）根據本協(xié)議約定,丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生全部債務負擔連帶責任。

3、本協(xié)議相關乙、丙方權利義務約定,并不免去對乙方有法定贍養(yǎng)義務其她人員法定責任第七條

協(xié)議期限

經協(xié)商,確定本協(xié)議期限為

年（月）,從

年

月

日起至

年

月

日止。第八條

生效

本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙方各一份,含有