養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入院評(píng)估協(xié)議書

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入院評(píng)估協(xié)議書?甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（入住老人或其代理人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：______________________地址：______________________鑒于乙方有意愿入住甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，甲方為確保能夠?yàn)橐曳教峁┻m宜的養(yǎng)老服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方入住甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前的入院評(píng)估事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的養(yǎng)老服務(wù)包括但不限于生活照料、膳食供應(yīng)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、文化娛樂等綜合性服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)按照甲方制定并公示的養(yǎng)老服務(wù)手冊(cè)執(zhí)行。2.入院評(píng)估范圍甲方將對(duì)乙方的身體狀況、精神狀態(tài)、生活自理能力、疾病史、過敏史、用藥情況等進(jìn)行全面評(píng)估，以確定乙方適合的護(hù)理級(jí)別和服務(wù)需求。評(píng)估內(nèi)容包括但不限于以下方面：身體檢查：包括身高、體重、血壓、血糖、心肺功能、肢體活動(dòng)能力等基本生理指標(biāo)的檢測(cè)。認(rèn)知功能評(píng)估：通過簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具評(píng)估乙方的認(rèn)知能力，如記憶力、注意力、定向力等。心理狀態(tài)評(píng)估：了解乙方的情緒狀態(tài)、心理需求等，以提供相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)服務(wù)。生活自理能力評(píng)估：依據(jù)日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估乙方在進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁、移動(dòng)等方面的自理程度。疾病診斷及病史：詳細(xì)了解乙方既往的疾病診斷、治療情況、目前病情以及是否存在慢性疾病、傳染病等。過敏史及用藥情況：記錄乙方的藥物過敏史和正在使用的藥物名稱、劑量、服用方法等信息。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與入院評(píng)估相關(guān)的個(gè)人信息、健康狀況、疾病史等資料。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，有權(quán)確定乙方是否適合入住甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及適合的護(hù)理級(jí)別。在必要時(shí)，有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行進(jìn)一步的檢查或評(píng)估，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)、合理、全面的入院評(píng)估方案，并組織專業(yè)人員實(shí)施評(píng)估。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和評(píng)估結(jié)果予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方或其代理人詳細(xì)說明評(píng)估的流程、內(nèi)容、目的及可能產(chǎn)生的結(jié)果，并解答乙方的疑問。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為乙方提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)建議，并協(xié)助乙方辦理入住手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照約定的評(píng)估方案和流程進(jìn)行評(píng)估。有權(quán)了解評(píng)估結(jié)果，并就評(píng)估結(jié)果提出異議，要求甲方進(jìn)行解釋或復(fù)查。在符合入住條件的情況下，有權(quán)自主選擇是否入住甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及入住的具體時(shí)間。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與入院評(píng)估相關(guān)的各類信息，包括但不限于個(gè)人身份信息、健康狀況、疾病史、過敏史、用藥情況等。乙方應(yīng)保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，若因乙方提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由乙方自行承擔(dān)。積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估檢查，按照甲方的要求提供相關(guān)資料和樣本。如乙方拒絕配合評(píng)估，導(dǎo)致無法完成評(píng)估或影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，甲方有權(quán)終止評(píng)估，并視情況決定是否接受乙方入住。按照甲方的要求支付評(píng)估費(fèi)用。評(píng)估費(fèi)用的具體金額和支付方式在本協(xié)議簽訂時(shí)另行約定。三、費(fèi)用及支付方式1.評(píng)估費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付入院評(píng)估費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣_(tái)_____元。此費(fèi)用涵蓋了甲方為乙方進(jìn)行入院評(píng)估所產(chǎn)生的各項(xiàng)成本，包括但不限于評(píng)估人員的勞務(wù)費(fèi)用、檢查設(shè)備的使用費(fèi)用、評(píng)估報(bào)告的制作費(fèi)用等。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將評(píng)估費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、評(píng)估報(bào)告及結(jié)果告知1.評(píng)估報(bào)告甲方應(yīng)在完成評(píng)估后的______個(gè)工作日內(nèi)，出具詳細(xì)的入院評(píng)估報(bào)告。評(píng)估報(bào)告將包括乙方的身體狀況、精神狀態(tài)、生活自理能力、護(hù)理級(jí)別建議等內(nèi)容，作為乙方入住甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及后續(xù)服務(wù)安排的重要依據(jù)。2.結(jié)果告知甲方應(yīng)在評(píng)估報(bào)告出具后及時(shí)通知乙方或其代理人領(lǐng)取評(píng)估報(bào)告，并向其詳細(xì)說明評(píng)估結(jié)果及護(hù)理級(jí)別建議。如乙方或其代理人對(duì)評(píng)估結(jié)果有任何疑問或異議，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)進(jìn)行解釋和說明，并根據(jù)乙方的要求進(jìn)行必要的復(fù)查或調(diào)整評(píng)估結(jié)論。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定的評(píng)估方案和流程進(jìn)行評(píng)估，或因甲方原因?qū)е略u(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確、不完整，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和評(píng)估結(jié)果，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方賠償因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)提供相關(guān)信息或拒絕配合評(píng)估，導(dǎo)致評(píng)估無法正常進(jìn)行或影響評(píng)估結(jié)果的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于評(píng)估費(fèi)用的損失、因乙方無法入住導(dǎo)致的其他業(yè)務(wù)損失等。若乙方未按照約定支付評(píng)估費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的評(píng)估費(fèi)用及違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成入院評(píng)估并領(lǐng)取評(píng)估報(bào)告之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字）：______________