單病種結(jié)算率管理制度

單病種結(jié)算率管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)療費(fèi)用管理，規(guī)范單病種結(jié)算行為，提高單病種結(jié)算率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及單病種結(jié)算的科室、部門及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.遵循國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和政策要求。2.以保障醫(yī)療質(zhì)量為前提，確?；颊叩玫胶侠?、有效的治療。3.嚴(yán)格執(zhí)行單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范結(jié)算流程，提高結(jié)算效率。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，確保單病種結(jié)算工作的公平、公正、公開。二、單病種定義及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（一）單病種定義根據(jù)國家及地方衛(wèi)生健康部門發(fā)布的單病種目錄，結(jié)合公司實(shí)際診療情況，確定納入本公司單病種結(jié)算管理的具體病種。（二）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保政策規(guī)定，制定各單病種的結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算定額包含患者從入院診斷、檢查、治療、用藥到出院的全部醫(yī)療費(fèi)用，但不包括患者自付的費(fèi)用項(xiàng)目。2.結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)變動(dòng)、醫(yī)保政策調(diào)整等因素適時(shí)進(jìn)行修訂。修訂工作由公司財(cái)務(wù)部門會(huì)同醫(yī)療管理部門、物價(jià)管理部門共同完成，并報(bào)公司管理層審批后執(zhí)行。三、管理職責(zé)（一）醫(yī)療管理部門1.負(fù)責(zé)組織制定和完善單病種診療規(guī)范，明確各單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、臨床路徑及質(zhì)量控制指標(biāo)。2.定期對(duì)臨床科室執(zhí)行單病種診療規(guī)范和臨床路徑的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.收集、分析單病種診療數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和治療效果，為單病種結(jié)算率的提升提供技術(shù)支持。（二）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)制定單病種結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度，明確結(jié)算流程、賬務(wù)處理及資金管理要求。2.按照規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策，準(zhǔn)確核算單病種結(jié)算費(fèi)用，確保醫(yī)?；鹬Ц逗突颊哔M(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確無誤。3.定期統(tǒng)計(jì)、分析單病種結(jié)算數(shù)據(jù)，為公司決策提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。（三）物價(jià)管理部門1.負(fù)責(zé)審核單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)中的收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，確保收費(fèi)符合物價(jià)政策規(guī)定。2.及時(shí)掌握物價(jià)變動(dòng)信息，對(duì)單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)中的價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，并向相關(guān)部門通報(bào)。3.監(jiān)督檢查臨床科室收費(fèi)執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行糾正和處理。（四）臨床科室1.嚴(yán)格按照單病種診療規(guī)范和臨床路徑開展診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。2.準(zhǔn)確記錄患者的診療信息，包括診斷、治療過程、用藥情況等，為單病種結(jié)算提供真實(shí)、完整的數(shù)據(jù)支持。3.積極配合醫(yī)保部門和公司相關(guān)部門的工作，及時(shí)辦理單病種結(jié)算手續(xù)，提高結(jié)算效率。（五）醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保公司單病種結(jié)算工作符合醫(yī)保要求。2.審核臨床科室申報(bào)的單病種結(jié)算資料，對(duì)不符合醫(yī)保政策或結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行核實(shí)和處理。3.統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，反饋醫(yī)保部門對(duì)單病種結(jié)算工作的意見和建議，協(xié)助公司改進(jìn)相關(guān)工作。四、結(jié)算流程（一）入院登記1.患者入院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)將患者信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，按照單病種管理要求進(jìn)行入院登記，明確診斷的單病種名稱。2.入院登記信息應(yīng)包括患者基本信息、診斷信息、預(yù)計(jì)住院天數(shù)、主要治療方式等，確保信息準(zhǔn)確、完整。（二）診療過程管理1.臨床科室嚴(yán)格按照單病種診療規(guī)范和臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)，控制診療費(fèi)用在結(jié)算定額范圍內(nèi)。2.如需超出臨床路徑或結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，應(yīng)提前向患者或家屬說明情況，并取得其簽字同意。同時(shí)，填寫《單病種診療項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)審批表》，報(bào)醫(yī)療管理部門審批。（三）出院結(jié)算1.患者出院前，臨床科室應(yīng)完成所有診療工作，整理好患者的病歷資料、費(fèi)用清單等結(jié)算資料，并提交給醫(yī)保管理部門審核。2.醫(yī)保管理部門對(duì)結(jié)算資料進(jìn)行審核，確認(rèn)符合醫(yī)保政策和單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)后，將結(jié)算信息傳遞給財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保管理部門傳遞的結(jié)算信息，與醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算，并按照結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)與患者或家屬進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于患者自付部分，按照規(guī)定收取費(fèi)用。（四）結(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.財(cái)務(wù)部門每月定期統(tǒng)計(jì)單病種結(jié)算數(shù)據(jù)，包括結(jié)算人數(shù)、結(jié)算金額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~、患者自付金額等，并生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.醫(yī)療管理部門、醫(yī)保管理部門等相關(guān)部門對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估單病種診療質(zhì)量、費(fèi)用控制情況及醫(yī)保政策執(zhí)行效果。針對(duì)分析中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施。五、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系1.醫(yī)療管理部門制定單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、藥占比、耗材占比等。2.臨床科室應(yīng)定期對(duì)本科室單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施，確保單病種診療質(zhì)量穩(wěn)定提高。（二）定期檢查與評(píng)估1.醫(yī)療管理部門定期組織對(duì)臨床科室單病種診療規(guī)范和臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療過程合規(guī)性、費(fèi)用控制情況等。2.根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)各臨床科室單病種質(zhì)量管理工作進(jìn)行評(píng)估，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室提出整改要求，并跟蹤整改效果。（三）持續(xù)改進(jìn)1.針對(duì)單病種質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療管理部門會(huì)同相關(guān)科室進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善單病種質(zhì)量管理制度和診療規(guī)范，持續(xù)提高單病種診療質(zhì)量和結(jié)算管理水平。六、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核指標(biāo)1.單病種結(jié)算率：考核各臨床科室單病種實(shí)際結(jié)算例數(shù)占應(yīng)結(jié)算例數(shù)的比例。2.結(jié)算準(zhǔn)確率：考核財(cái)務(wù)部門單病種結(jié)算費(fèi)用計(jì)算的準(zhǔn)確程度，以結(jié)算誤差率為考核指標(biāo)。3.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：參照單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，考核臨床科室單病種診療質(zhì)量。4.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：考核醫(yī)保管理部門及臨床科室執(zhí)行醫(yī)保政策的合規(guī)性，以醫(yī)保違規(guī)次數(shù)為考核指標(biāo)。（二）考核方式1.每月由財(cái)務(wù)部門、醫(yī)療管理部門、醫(yī)保管理部門分別對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。2.公司人力資源部門根據(jù)各部門提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)各臨床科室及相關(guān)部門進(jìn)行月度考核評(píng)分，并將考核結(jié)果進(jìn)行公示。（三）獎(jiǎng)勵(lì)措施1.對(duì)于單病種結(jié)算率高、結(jié)算準(zhǔn)確率高、醫(yī)療質(zhì)量好且醫(yī)保政策執(zhí)行良好的臨床科室和相關(guān)部門，給予通報(bào)表揚(yáng)，并在績(jī)效獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方面予以傾斜。2.對(duì)在單病種結(jié)算管理工作中提出合理化建議并取得顯著成效的個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（四）懲罰措施1.對(duì)單病種結(jié)算率未達(dá)到規(guī)定要求、結(jié)算準(zhǔn)確率低、醫(yī)療質(zhì)量差或存在醫(yī)保違規(guī)行為的臨床科室和相關(guān)部門，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。2.整改不力的科室和部門，扣減當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金，并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。對(duì)因工作失誤給公司造成經(jīng)濟(jì)損失的，按照公司相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療管理部門制定單病種診療規(guī)范和臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其熟悉單病種診療要求和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。2.財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保管理部門等相關(guān)部門根據(jù)工作需要，開展單病種結(jié)算流程、醫(yī)保政策等方面的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作能力。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.單病種診療規(guī)范：包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、臨床路徑、質(zhì)量控制指標(biāo)等。2.單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及流程：詳細(xì)講解結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程、費(fèi)用核算方法等。3.醫(yī)保政策法規(guī)：解讀醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保結(jié)算規(guī)定、醫(yī)保違規(guī)處理辦法等。（三）宣傳工作1.公司通過內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道，宣傳單病種結(jié)算政策和優(yōu)勢(shì)，提高患者及家屬對(duì)單病種