交通事故后續(xù)治療協(xié)議書(shū)

交通事故后續(xù)治療協(xié)議書(shū)?甲方（受害人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（侵權(quán)人或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因乙方的交通事故行為遭受人身?yè)p害，現(xiàn)需要進(jìn)行后續(xù)治療。為明確雙方在后續(xù)治療過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、交通事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______分2.事故發(fā)生地點(diǎn)：______3.事故經(jīng)過(guò)：乙方駕駛______（車(chē)輛型號(hào)）______（車(chē)牌號(hào)）與甲方發(fā)生碰撞，導(dǎo)致甲方受傷。4.責(zé)任認(rèn)定：經(jīng)______交警部門(mén)認(rèn)定，乙方承擔(dān)本次事故的______責(zé)任，甲方承擔(dān)______責(zé)任。二、后續(xù)治療的具體情況及費(fèi)用預(yù)估1.后續(xù)治療項(xiàng)目甲方目前身體狀況經(jīng)醫(yī)院診斷，后續(xù)需要進(jìn)行的治療項(xiàng)目包括但不限于：______（詳細(xì)列出各項(xiàng)治療項(xiàng)目，如手術(shù)、康復(fù)治療、藥物治療等）。預(yù)計(jì)后續(xù)治療周期為_(kāi)_____個(gè)月/年，具體時(shí)間根據(jù)甲方身體恢復(fù)情況確定。2.費(fèi)用預(yù)估依據(jù)醫(yī)院初步診斷及治療方案，預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。此費(fèi)用僅為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)治療過(guò)程中的實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算。后續(xù)治療費(fèi)用包含但不限于：醫(yī)療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付后續(xù)治療費(fèi)用。有權(quán)在需要時(shí)要求乙方協(xié)助辦理與后續(xù)治療相關(guān)的手續(xù)，如轉(zhuǎn)院手續(xù)、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等。有權(quán)獲得乙方對(duì)其后續(xù)治療情況的關(guān)注和合理協(xié)助。2.義務(wù)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。如實(shí)向乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自身身體狀況及治療進(jìn)展情況，不得隱瞞或虛報(bào)。在治療過(guò)程中，如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虍a(chǎn)生額外費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方后續(xù)治療的進(jìn)展情況，要求甲方提供相關(guān)治療資料。在支付后續(xù)治療費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的費(fèi)用憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付甲方后續(xù)治療費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理與后續(xù)治療相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)，提供必要的證明文件。關(guān)注甲方的后續(xù)治療情況，如發(fā)現(xiàn)甲方治療過(guò)程中存在不合理費(fèi)用支出或故意拖延治療等情況，有權(quán)提出異議并要求甲方作出合理解釋。四、費(fèi)用支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方選擇以下第______種支付方式：一次性支付：乙方在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）作為預(yù)付款。第二期：在甲方完成第______階段治療后的______個(gè)工作日內(nèi)，乙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付相應(yīng)款項(xiàng)，但支付金額累計(jì)不超過(guò)預(yù)計(jì)費(fèi)用的______%。第三期及以后各期：在甲方每次完成重要治療階段（如手術(shù)、出院等）后的______個(gè)工作日內(nèi)，乙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付相應(yīng)款項(xiàng)，直至支付完畢預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用。每期支付金額以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為依據(jù)，但累計(jì)支付金額不超過(guò)預(yù)計(jì)費(fèi)用總額。2.支付時(shí)間無(wú)論采用何種支付方式，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的時(shí)間進(jìn)行支付。如逾期支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。五、治療安排及溝通機(jī)制1.治療安排甲方應(yīng)根據(jù)自身身體狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，合理安排后續(xù)治療時(shí)間和治療方案。如需住院治療，應(yīng)提前通知乙方。乙方有權(quán)對(duì)甲方的治療安排提出合理建議，但最終治療方案由甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同確定。2.溝通機(jī)制雙方應(yīng)建立定期溝通機(jī)制，及時(shí)交流甲方后續(xù)治療的進(jìn)展情況。甲方應(yīng)每周至少向乙方反饋一次治療情況，如病情變化、費(fèi)用支出等。如遇重大治療決策或突發(fā)情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，雙方協(xié)商解決。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未積極配合治療或故意隱瞞病情導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如甲方在治療過(guò)程中擅自改變治療方案或轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，導(dǎo)致費(fèi)用增加或治療效果不佳的，額外增加的費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，由此給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付后續(xù)治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。若乙方在支付費(fèi)用后，以任何理由要求甲方退還已支付費(fèi)用的，乙方的請(qǐng)求不予支持，同時(shí)乙方應(yīng)按照已支付費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。七、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方個(gè)人信息、治療情況、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。如有違反保密條款給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充