南京醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書

南京醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________家庭住址：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________職務(wù)：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處就診，因[具體醫(yī)療糾紛事由]發(fā)生醫(yī)療糾紛，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)療糾紛索賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事由患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病情]前往乙方就診，乙方為患者實(shí)施了[具體醫(yī)療行為]。治療過程中，患者出現(xiàn)了[不良后果]，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)該醫(yī)療糾紛的處理意見和相關(guān)情況。有權(quán)要求乙方就醫(yī)療糾紛的原因、經(jīng)過、責(zé)任等作出合理解釋。按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)賠償?shù)臋?quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史等相關(guān)情況，不得隱瞞或虛假陳述。配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的調(diào)查、處理工作，提供必要的資料和協(xié)助。在本協(xié)議履行過程中，遵守法律法規(guī)和道德規(guī)范，不得采取過激行為干擾乙方正常工作秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、分析，確定責(zé)任歸屬。根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對(duì)甲方提出的索賠要求進(jìn)行審核和抗辯。2.義務(wù)向甲方提供與醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料、診斷證明、治療記錄等復(fù)印件，并加蓋乙方公章。組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行評(píng)估，形成客觀、公正的評(píng)估意見。按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向甲方支付賠償款項(xiàng)。對(duì)因醫(yī)療糾紛涉及的患者信息和相關(guān)資料予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，經(jīng)乙方審核確認(rèn)后，按照實(shí)際發(fā)生金額予以賠償。2.誤工費(fèi)：根據(jù)患者的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定，收入狀況按照患者最近三年的平均收入計(jì)算；患者不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：按照護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至患者恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.交通費(fèi)：根據(jù)患者及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定?；颊叽_有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，患者本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。7.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：根據(jù)患者的傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金：綜合考慮醫(yī)療糾紛的過錯(cuò)程度、損害后果、當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________銀行賬號(hào)：__________開戶名稱：__________五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述相關(guān)情況或采取過激行為干擾乙方正常工作秩序，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________法定代表人（簽字）：__________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議內(nèi)容是根據(jù)您提供的標(biāo)