急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護管理策略的專家共識（2024版）解讀

20XX急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護管理策略的專家共識（2024版）解讀主講人:XXX2025.5目錄目錄01020304一、共識制定背景與意義二、術(shù)前管理策略三、術(shù)中管理策略四、術(shù)后管理策略05五、特殊急診患者管理一、共識制定背景與意義01急診手術(shù)患者常伴有失血性休克、吸入性肺炎、氣胸等高危因素，術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率高，嚴重影響預(yù)后。這些并發(fā)癥會延長住院時間、增加死亡率，因此圍術(shù)期肺保護至關(guān)重要。高危因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥擇期手術(shù)患者術(shù)前有充足時間進行評估和準備，而急診手術(shù)患者術(shù)前評估時間緊迫，需迅速精準地進行圍術(shù)期管理。急診手術(shù)患者更需要個體化的圍術(shù)期管理策略，以應(yīng)對復(fù)雜的病情和高風(fēng)險。與擇期手術(shù)患者的差異以往缺乏針對急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護的全面臨床共識，本共識基于最新進展，為臨床實踐提供明確指導(dǎo)。通過多輪討論和投票，形成22條推薦意見，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及特殊患者管理，填補了臨床實踐的空白。共識制定的必要性020103急診手術(shù)患者特點與肺保護需求二、術(shù)前管理策略02PPCs風(fēng)險評估的重要性術(shù)前評估PPCs風(fēng)險可識別高危患者，如男性、年齡>50歲、BMI>40kg/m2等，有助于早期干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。常用評估方法包括評分系統(tǒng)（如加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險評分）和患者基本信息、合并疾病的綜合分析。麻醉前氣道處理以氣道保護為核心，及時解除呼吸道梗阻，對特定患者盡快氣管插管，優(yōu)化通氣及氧合狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)前采用胃部超聲評估胃內(nèi)容物及反流風(fēng)險，必要時采取措施降低風(fēng)險，如環(huán)狀軟骨壓迫等。選擇合適面罩，使用8L/min純氧平靜呼吸3-5min或深呼吸1.5min進行預(yù)氧合，避免正壓通氣增加誤吸風(fēng)險。對反流誤吸高風(fēng)險患者，可采用頭高腳低位行無創(chuàng)正壓通氣，條件允許時使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），但需謹慎。預(yù)氧合策略風(fēng)險評估與識別三、術(shù)中管理策略03PEEP滴定與個體化管理小潮氣量通氣與肺開放策略氧濃度調(diào)整與監(jiān)測雙肺通氣時起始FiO?不超過40%，維持SpO?≥94%，必要時逐漸增加FiO?直至純氧吸入。過高FiO?可能導(dǎo)致氧中毒等并發(fā)癥，需根據(jù)患者氧合情況動態(tài)調(diào)整，確保氧合穩(wěn)定。小潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體質(zhì)量）可顯著降低呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，但單純使用會增加肺不張發(fā)生率。聯(lián)合PEEP及周期性肺復(fù)張等肺開放策略，能有效減少肺不張，維持良好氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。圍術(shù)期應(yīng)個體化滴定PEEP，無法實施時基礎(chǔ)值設(shè)為5cmH?O，避免ZEEP通氣，以維持肺復(fù)張和氧合。PEEP滴定可依據(jù)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、驅(qū)動壓等指標，結(jié)合患者具體情況，優(yōu)化通氣管理。通氣策略優(yōu)化四、術(shù)后管理策略04術(shù)后常規(guī)使用肌松藥拮抗劑，監(jiān)測肌松水平直至TOFr≥0.9，避免肌松殘余效應(yīng)導(dǎo)致呼吸功能障礙和誤吸風(fēng)險。肌松殘余可引起低氧血癥、肺部感染等嚴重并發(fā)癥，及時拮抗對患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。肌松藥拮抗劑的使用麻醉蘇醒期患者頭部抬高≥30°，深鎮(zhèn)靜下行氣道吸引，避免在氣管拔管前即刻或同時吸引，防止肺部塌陷。正確的體位和氣道吸引可減少肺部并發(fā)癥，促進患者舒適和快速康復(fù)。體位管理與氣道吸引麻醉蘇醒時控制FiO?≤40%，氣管拔管后采用鼻導(dǎo)管吸氧，起始流量按需調(diào)整，維持SpO?≥94%。合理的氧療管理可預(yù)防肺不張，促進肺功能恢復(fù)，避免高氧血癥對肺組織的損傷。氧療管理與氧濃度控制肌松藥拮抗與氧療管理五、特殊急診患者管理05對膿毒癥誘發(fā)ARDS患者，建議設(shè)定潮氣量為6ml/kg，平臺壓上限為30cmH?O，中到重度ARDS患者使用較高PEEP。該通氣策略可有效改善氧合，減少肺損傷，降低病死率，需結(jié)合患者具體情況個體化調(diào)整。通氣管理策略持續(xù)監(jiān)測氧合、血流動力學(xué)等指標，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，必要時使用體外膜肺氧合（ECMO）等高級支持技術(shù)。重視患者營養(yǎng)支持、感染控制等綜合管理，促進患者整體恢復(fù)。監(jiān)測與支持治療強調(diào)多學(xué)科團隊協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科等，共同制定個性化治療方案。早期康復(fù)介入，如體位治療、呼吸功能鍛煉等，有助于改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作與康復(fù)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者010203氣管導(dǎo)管定位與通氣管理雙腔氣管導(dǎo)管插管后、擺放體位后，采用纖維支氣管鏡定位，單肺或雙肺通氣時實施小潮氣量通氣，并設(shè)置相應(yīng)PEEP進行肺復(fù)張。準確的氣管導(dǎo)管定位和合理的通氣策略可有效減少肺損傷，維持氧合，促進術(shù)后肺功能恢復(fù)。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后注意監(jiān)測氧合、呼吸功能等指標，預(yù)防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，必要時使用抗生素、支氣管擴張劑等藥物。重視患者疼痛管理，鼓勵早期下床活動，促進肺功能恢復(fù)和傷口愈合。多學(xué)科協(xié)作與康復(fù)指導(dǎo)胸外科、麻醉科、呼吸科等多學(xué)科協(xié)作，共同制定術(shù)后康復(fù)計劃，包括呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持等。根據(jù)患者病情和恢復(fù)情況，適時調(diào)整康復(fù)方案，促進患者全面康復(fù)。急診胸外科患者顱內(nèi)壓管理與通氣策略入室后維持頭部抬高30°以降低顱內(nèi)壓，對GCS<8分患者盡快行氣管插管，不建議過度通氣，維持PaCO?33-38mmHg、PaO?80-120mmHg。合理的顱內(nèi)壓管理和通氣策略可減少腦水腫、顱內(nèi)壓升高對腦組織的損傷，改善患者預(yù)后。監(jiān)測與并發(fā)癥防治持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、意識狀態(tài)等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓升高、腦疝等并發(fā)癥，必要時使用脫水劑、激素等藥物。重視患者預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，采取相應(yīng)措施，如使用抗生素、抗凝治療等。多學(xué)科協(xié)作與康復(fù)治療神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，制定個性化治療和康復(fù)方案，包括早期康復(fù)介入、功能鍛煉等。根據(jù)患者病情和恢復(fù)情況，適時調(diào)整康復(fù)方案，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高。急診顱腦創(chuàng)傷患者通氣管理與肺復(fù)張策略采用小潮氣量通氣，初始PEEP為5cmH?O，初始FiO?40%（維持SpO?≥94%），建立氣腹后進行肺復(fù)張并個體化滴定PEEP。合理的通氣管理和肺復(fù)張策略可有效減少肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，維持良好的氧合狀態(tài)。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后注意監(jiān)測氧合、呼吸功能等指標，預(yù)防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，必要時使用抗生素、支氣管擴張劑等藥物。重視患者疼痛管理，鼓勵早期下床活動，促進肺功能