做雙眼皮合同協(xié)議書

做雙眼皮合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有做雙眼皮手術(shù)的需求，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受雙眼皮手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容1.甲方為乙方實(shí)施雙眼皮手術(shù)，手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如埋線雙眼皮、切開雙眼皮等]。2.手術(shù)應(yīng)按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，以達(dá)到安全、有效的手術(shù)效果，滿足乙方對(duì)手術(shù)合理的預(yù)期。二、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)-甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的信息。-甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方詳細(xì)介紹手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并解答乙方的疑問。-甲方需安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)的安全性和質(zhì)量。-甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料，保護(hù)乙方的隱私。2.乙方權(quán)利與義務(wù)-乙方有權(quán)要求甲方提供醫(yī)生資質(zhì)證明等相關(guān)文件，了解手術(shù)相關(guān)信息。-乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、過敏史、用藥史等信息，如有隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。-乙方應(yīng)按照甲方的要求做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括但不限于按時(shí)服藥、停止某些不利于手術(shù)的行為等。-乙方應(yīng)在術(shù)后遵守甲方的醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診，配合甲方的術(shù)后護(hù)理建議。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.本次雙眼皮手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)支付手術(shù)定金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；手術(shù)當(dāng)日，乙方應(yīng)支付剩余手術(shù)費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.支付方式：乙方可選擇以下方式支付費(fèi)用-現(xiàn)金支付-銀行轉(zhuǎn)賬：甲方銀行賬戶信息如下開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________-電子支付（微信、支付寶等）：甲方收款碼信息[附上具體收款碼或相關(guān)信息]四、手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)1.手術(shù)時(shí)間：雙方約定手術(shù)時(shí)間為______年______月______日______時(shí)。如因不可抗力或其他合理原因需要調(diào)整手術(shù)時(shí)間，甲方應(yīng)提前______天通知乙方，雙方協(xié)商確定新的手術(shù)時(shí)間。2.手術(shù)地點(diǎn)：[具體手術(shù)地點(diǎn)，如甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及地址]五、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.雙方確認(rèn)手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、腫脹、瘢痕形成、雙側(cè)不對(duì)稱等。甲方已向乙方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，乙方在充分了解風(fēng)險(xiǎn)的情況下，自愿接受手術(shù)。2.若因甲方手術(shù)操作失誤等醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)人身?yè)p害等不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等合理費(fèi)用。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失和相關(guān)鑒定結(jié)果確定。3.若因乙方自身原因（如隱瞞病史、不遵守醫(yī)囑等）導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露相關(guān)信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式為乙方實(shí)施手術(shù)，每逾期一天，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金；逾期超過______天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方已支付的定金不予退還。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力