自愿用藥協(xié)議書

自愿用藥協(xié)議書?甲方（用藥方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（提供方）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方基于自身意愿，希望使用乙方提供的特定藥物（或藥物治療服務(wù)），為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述藥物名稱及特性乙方提供的藥物為[藥物通用名稱]，該藥物主要用于治療[適用病癥]。其生產(chǎn)廠家為[廠家名稱]，規(guī)格為[詳細(xì)規(guī)格]，具有以下特性：[簡述藥物的主要成分、作用機(jī)制、用法用量要求、可能的不良反應(yīng)等相關(guān)特性]。服務(wù)內(nèi)容（如涉及服務(wù)）若本協(xié)議包含藥物治療服務(wù)，乙方提供的服務(wù)包括但不限于：專業(yè)醫(yī)生對甲方病情的診斷評估，根據(jù)診斷結(jié)果制定個(gè)性化的用藥方案，指導(dǎo)甲方正確用藥，定期對甲方進(jìn)行用藥效果跟蹤及健康狀況監(jiān)測，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥方案。服務(wù)過程中，乙方應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員，確保服務(wù)的專業(yè)性和安全性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方所提供藥物的詳細(xì)信息，包括但不限于藥物成分、功效、用法用量、不良反應(yīng)等。在用藥過程中，如出現(xiàn)任何不適或疑問，有權(quán)向乙方相關(guān)人員咨詢。對于乙方提供的用藥方案及服務(wù)，有權(quán)根據(jù)自身情況提出合理的意見和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與用藥相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照乙方制定的用藥方案及指導(dǎo)意見按時(shí)、按量用藥，不得自行增減劑量或停藥。配合乙方進(jìn)行定期的健康監(jiān)測和隨訪，提供真實(shí)有效的身體狀況反饋。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付相關(guān)費(fèi)用。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與用藥相關(guān)的信息。根據(jù)甲方的健康狀況和病情，制定合理的用藥方案，并有權(quán)調(diào)整該方案以確保用藥安全和有效性。按照本協(xié)議約定收取藥物費(fèi)用及服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明所提供藥物的詳細(xì)信息、用藥方案及注意事項(xiàng)，確保甲方充分了解相關(guān)內(nèi)容。為甲方提供的藥物應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保用藥安全有效。如因藥物質(zhì)量問題給甲方造成損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對甲方進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康監(jiān)測過程中，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，提供專業(yè)、準(zhǔn)確的建議和服務(wù)。對甲方的個(gè)人信息及健康狀況嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、費(fèi)用及支付方式費(fèi)用明細(xì)1.藥物費(fèi)用：[藥物名稱]的費(fèi)用為每[具體單位][X]元，甲方預(yù)計(jì)使用[X][具體單位]，藥物總費(fèi)用為[X]元。2.服務(wù)費(fèi)用（如涉及）：乙方提供的藥物治療服務(wù)費(fèi)用為每次[X]元，預(yù)計(jì)服務(wù)[X]次，服務(wù)總費(fèi)用為[X]元。支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付費(fèi)用總額的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元。在每次藥物交付或服務(wù)完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付當(dāng)次對應(yīng)的剩余費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方每次付款后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知自身健康狀況等重要信息，導(dǎo)致乙方制定的用藥方案不當(dāng)，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.甲方若未按照乙方制定的用藥方案按時(shí)、按量用藥，自行增減劑量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停提供藥物或服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方在乙方暫停服務(wù)后的[X]日內(nèi)仍未支付費(fèi)用及違約金，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付剩余費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因解除協(xié)議而遭受的損失。乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的藥物不符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換合格藥物，并承擔(dān)因此給甲方造成的直接損失。如因藥物質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方人身損害或其他嚴(yán)重后果，乙方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方若未按照本協(xié)議約定為甲方提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)和健康監(jiān)測服務(wù)，或提供的服務(wù)存在嚴(yán)重失誤，導(dǎo)致甲方病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失以及因病情延誤導(dǎo)致的間接損失。3.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及健康狀況，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方賠禮道歉。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的全部費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[截止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不