自愿用藥協(xié)議書

自愿用藥協(xié)議書?甲方（用藥方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（提供方）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于甲方基于自身意愿，希望使用乙方提供的特定藥物（或藥物治療服務），為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，經雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述藥物名稱及特性乙方提供的藥物為[藥物通用名稱]，該藥物主要用于治療[適用病癥]。其生產廠家為[廠家名稱]，規(guī)格為[詳細規(guī)格]，具有以下特性：[簡述藥物的主要成分、作用機制、用法用量要求、可能的不良反應等相關特性]。服務內容（如涉及服務）若本協(xié)議包含藥物治療服務，乙方提供的服務包括但不限于：專業(yè)醫(yī)生對甲方病情的診斷評估，根據診斷結果制定個性化的用藥方案，指導甲方正確用藥，定期對甲方進行用藥效果跟蹤及健康狀況監(jiān)測，并根據實際情況調整用藥方案。服務過程中，乙方應配備具備相應資質和經驗的醫(yī)療人員，確保服務的專業(yè)性和安全性。二、雙方權利與義務甲方權利義務1.權利有權了解乙方所提供藥物的詳細信息，包括但不限于藥物成分、功效、用法用量、不良反應等。在用藥過程中，如出現任何不適或疑問，有權向乙方相關人員咨詢。對于乙方提供的用藥方案及服務，有權根據自身情況提出合理的意見和建議。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與用藥相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。嚴格按照乙方制定的用藥方案及指導意見按時、按量用藥，不得自行增減劑量或停藥。配合乙方進行定期的健康監(jiān)測和隨訪，提供真實有效的身體狀況反饋。按照本協(xié)議約定的方式和時間支付相關費用。乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與用藥相關的信息。根據甲方的健康狀況和病情，制定合理的用藥方案，并有權調整該方案以確保用藥安全和有效性。按照本協(xié)議約定收取藥物費用及服務費用。2.義務向甲方詳細說明所提供藥物的詳細信息、用藥方案及注意事項，確保甲方充分了解相關內容。為甲方提供的藥物應符合國家相關質量標準，確保用藥安全有效。如因藥物質量問題給甲方造成損害，應承擔相應的法律責任。對甲方進行用藥指導和健康監(jiān)測過程中，應認真負責，提供專業(yè)、準確的建議和服務。對甲方的個人信息及健康狀況嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、費用及支付方式費用明細1.藥物費用：[藥物名稱]的費用為每[具體單位][X]元，甲方預計使用[X][具體單位]，藥物總費用為[X]元。2.服務費用（如涉及）：乙方提供的藥物治療服務費用為每次[X]元，預計服務[X]次，服務總費用為[X]元。支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付費用總額的[X]%作為預付款，即[X]元。在每次藥物交付或服務完成后的[X]個工作日內，甲方支付當次對應的剩余費用。乙方應在收到甲方每次付款后的[X]個工作日內，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責任甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實告知自身健康狀況等重要信息，導致乙方制定的用藥方案不當，甲方應承擔由此造成的一切后果，乙方不承擔任何責任。2.甲方若未按照乙方制定的用藥方案按時、按量用藥，自行增減劑量或停藥，導致病情加重或出現其他不良后果，責任由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停提供藥物或服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方在乙方暫停服務后的[X]日內仍未支付費用及違約金，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付剩余費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因解除協(xié)議而遭受的損失。乙方違約責任1.若乙方提供的藥物不符合國家相關質量標準，乙方應負責免費更換合格藥物，并承擔因此給甲方造成的直接損失。如因藥物質量問題導致甲方人身損害或其他嚴重后果，乙方應依法承擔全部賠償責任。2.乙方若未按照本協(xié)議約定為甲方提供專業(yè)的用藥指導和健康監(jiān)測服務，或提供的服務存在嚴重失誤，導致甲方病情延誤或出現其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費等直接損失以及因病情延誤導致的間接損失。3.若乙方泄露甲方的個人信息及健康狀況，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方賠禮道歉。情節(jié)嚴重的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的全部費用，同時乙方應按照費用總額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[截止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不