醫(yī)院痕跡化管理制度

醫(yī)院痕跡化管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院管理，規(guī)范各項工作流程，確保醫(yī)院運營的規(guī)范化、標準化、精細化，實現(xiàn)對醫(yī)院各項活動的有效追溯和管理，特制定本痕跡化管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體員工。（三）基本原則1.真實性原則：痕跡記錄應(yīng)如實反映工作實際情況，確保信息真實可靠。2.完整性原則：涵蓋醫(yī)院運營管理的各個環(huán)節(jié)，不留管理死角，保證痕跡資料的全面性。3.及時性原則：各項工作完成后應(yīng)及時進行痕跡記錄，避免信息遺漏或延誤。4.規(guī)范性原則：痕跡記錄的格式、內(nèi)容、存儲方式等應(yīng)遵循統(tǒng)一規(guī)范，便于查詢和使用。二、痕跡化管理的內(nèi)容與要求（一）行政管理1.文件管理文件起草：起草文件時應(yīng)明確文件編號、標題、主送部門、正文、附件、起草部門、起草人、日期等信息，并在文件流轉(zhuǎn)單上詳細記錄流轉(zhuǎn)過程。文件審批：審批流程中的每一步驟都應(yīng)有明確的審批意見、審批人簽名及日期，通過電子審批系統(tǒng)或紙質(zhì)審批單進行記錄。文件發(fā)放：記錄文件發(fā)放的部門、份數(shù)、接收人簽名等信息，確保文件發(fā)放的準確性和可追溯性。文件存檔：按照檔案管理規(guī)定對文件進行分類存檔，建立電子和紙質(zhì)檔案索引，注明文件名稱、編號、日期、存放位置等，便于快速查找。2.會議管理會議通知：記錄會議主題、時間、地點、參會人員、會議議程等信息，提前發(fā)送會議通知，并留存發(fā)送記錄。會議記錄：詳細記錄會議內(nèi)容，包括發(fā)言要點、討論結(jié)果、決議事項、責(zé)任人及完成時間等。會議記錄可采用手寫、電子文檔等形式，確保清晰、準確。會議紀要：根據(jù)會議記錄整理會議紀要，經(jīng)會議主持人審核后發(fā)送給參會人員，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站或工作群發(fā)布。記錄會議紀要的發(fā)布時間、閱讀情況等信息。3.印章管理印章使用申請：使用印章時應(yīng)填寫印章使用申請表，注明申請部門、申請人、申請日期、使用事由、使用期限等信息。印章審批：按照印章管理規(guī)定進行審批，審批人簽署意見并簽名。印章使用登記：詳細記錄印章使用時間、使用人、使用文件名稱及編號、蓋章位置等信息，確保印章使用的全過程可追溯。印章保管：記錄印章保管人員的交接情況，包括交接時間、交接人簽名等，確保印章保管的安全性和連續(xù)性。（二）醫(yī)療管理1.病歷書寫基本信息：病歷首頁應(yīng)準確填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等基本信息，確保信息完整、準確。病程記錄：按照規(guī)定的時間間隔和格式要求書寫病程記錄，記錄患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)師的診斷思路和治療決策過程，由經(jīng)治醫(yī)師簽名并注明日期。醫(yī)囑記錄：詳細記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次、起止時間等，醫(yī)囑變更時應(yīng)注明變更時間及原因，并由醫(yī)師簽名確認。護理記錄：護士應(yīng)按照護理規(guī)范記錄患者的護理情況，包括生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等，護理記錄應(yīng)及時、準確、完整，由執(zhí)行護士簽名并注明日期。病歷審核：上級醫(yī)師應(yīng)對病歷進行審核，審核意見應(yīng)明確、具體，審核人簽名并注明日期。病歷審核記錄應(yīng)保存完整，作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重要依據(jù)。2.醫(yī)療檢查檢驗檢查檢驗申請：醫(yī)師開具檢查檢驗申請單時，應(yīng)填寫患者基本信息、申請項目、檢查目的等內(nèi)容，并簽名確認。申請單應(yīng)及時送達相應(yīng)科室或部門。檢查檢驗報告：檢查檢驗科室應(yīng)按照規(guī)定的時間出具報告，報告內(nèi)容應(yīng)準確、規(guī)范，包括檢查檢驗結(jié)果、結(jié)論、報告日期、報告人簽名等信息。報告發(fā)放時應(yīng)記錄發(fā)放時間、接收人簽名等，確保報告及時、準確地傳遞給臨床醫(yī)師。危急值報告：建立危急值報告制度，明確危急值項目及范圍。檢查檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值時，應(yīng)立即通知臨床科室，并詳細記錄報告時間、報告人、接收科室、接收人及危急值結(jié)果等信息。臨床科室接到危急值報告后應(yīng)及時處理，并記錄處理過程及結(jié)果。3.手術(shù)管理手術(shù)申請：手術(shù)科室醫(yī)師填寫手術(shù)申請表，注明患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式等內(nèi)容，經(jīng)科室主任審核、分管院長審批后提交手術(shù)室。術(shù)前討論：手術(shù)科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、風(fēng)險評估及防范措施等。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細、完整，參加人員簽名并注明日期。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時書寫手術(shù)記錄，記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量、輸血情況等內(nèi)容，手術(shù)記錄應(yīng)真實、準確、完整，由手術(shù)醫(yī)師簽名并注明日期。術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪由管床醫(yī)師負責(zé)，記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，隨訪記錄應(yīng)定期整理歸檔，作為評估手術(shù)效果和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。（三）護理管理1.護理排班排班計劃：護理部每月制定護理排班計劃，明確各科室護士的排班情況，包括班次、人員姓名、工作時間等信息。排班計劃應(yīng)提前公布，并根據(jù)實際情況進行動態(tài)調(diào)整。排班調(diào)整：因特殊情況需要調(diào)整排班時，應(yīng)填寫排班調(diào)整申請表，注明調(diào)整原因、調(diào)整時間、涉及人員等信息，經(jīng)護士長審核、護理部批準后執(zhí)行。排班調(diào)整記錄應(yīng)保存完整，以便追溯。2.護理文書書寫護理評估記錄：護士應(yīng)在患者入院時進行全面的護理評估，記錄患者的健康狀況、護理問題、護理措施及預(yù)期目標等信息。護理評估記錄應(yīng)及時、準確，為后續(xù)的護理工作提供依據(jù)。護理記錄單：按照護理記錄規(guī)范記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施實施及效果評價等內(nèi)容。護理記錄單應(yīng)保持連續(xù)性和完整性，由執(zhí)行護士簽名并注明日期。護理交班記錄：護士交接班時應(yīng)書寫護理交班記錄，詳細交接患者的病情、治療、護理等情況，確保交班內(nèi)容準確、清晰。交班記錄由交班護士和接班護士簽名確認。3.護理質(zhì)量控制質(zhì)量檢查記錄：護理部定期組織護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括護理文書書寫、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、急救物品管理等方面。檢查結(jié)果應(yīng)詳細記錄，包括檢查時間、檢查人員、受檢科室、存在問題及整改要求等信息。整改跟蹤記錄：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，受檢科室應(yīng)制定整改措施并及時整改。護理部對整改情況進行跟蹤檢查，記錄整改結(jié)果，確保問題得到有效解決。整改記錄應(yīng)作為護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要資料。（四）后勤管理1.物資采購采購申請：各科室根據(jù)工作需要填寫物資采購申請表，注明物資名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、用途、預(yù)算金額等信息，經(jīng)科室負責(zé)人審核后提交后勤物資管理部門。采購審批：后勤物資管理部門對采購申請進行審核，根據(jù)醫(yī)院采購管理制度進行審批。審批通過后，按照采購流程進行采購。采購審批記錄應(yīng)保存完整，包括審批意見、審批人簽名及日期等。采購合同：與供應(yīng)商簽訂采購合同時，應(yīng)明確物資的規(guī)格、數(shù)量、價格、交貨時間、質(zhì)量標準、售后服務(wù)等條款。采購合同應(yīng)妥善保管，作為物資采購及付款的依據(jù)。物資驗收：物資到貨后，后勤物資管理部門組織相關(guān)人員進行驗收，驗收內(nèi)容包括物資的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等。驗收合格后填寫物資驗收單，驗收人員簽名確認。物資驗收記錄應(yīng)詳細記錄驗收情況，包括驗收時間、驗收人員、物資名稱及規(guī)格型號、數(shù)量、質(zhì)量狀況等。2.設(shè)備管理設(shè)備申購：科室需要購置設(shè)備時，填寫設(shè)備申購申請表，注明設(shè)備名稱、型號、數(shù)量、用途、預(yù)算金額等信息，經(jīng)科室負責(zé)人、設(shè)備管理部門、財務(wù)部門審核，分管院長審批后實施。設(shè)備驗收：設(shè)備到貨后，由設(shè)備管理部門組織相關(guān)人員按照合同要求進行驗收，驗收內(nèi)容包括設(shè)備的外觀、數(shù)量、性能、技術(shù)參數(shù)等。驗收合格后填寫設(shè)備驗收報告，驗收人員簽名確認。設(shè)備驗收記錄應(yīng)詳細記錄驗收過程及結(jié)果，包括驗收時間、驗收人員、設(shè)備名稱及型號、數(shù)量、驗收情況等。設(shè)備使用登記：建立設(shè)備使用登記制度，記錄設(shè)備使用科室、使用人員、使用時間、設(shè)備運行情況等信息。設(shè)備使用登記應(yīng)及時、準確，便于設(shè)備的日常管理和維護。設(shè)備維護保養(yǎng)：制定設(shè)備維護保養(yǎng)計劃，定期對設(shè)備進行維護保養(yǎng)。設(shè)備維護保養(yǎng)記錄應(yīng)詳細記錄維護保養(yǎng)時間、內(nèi)容、維修人員等信息，確保設(shè)備始終處于良好的運行狀態(tài)。3.總務(wù)管理水電氣管理：記錄醫(yī)院水電氣的供應(yīng)情況，包括每日的用量、抄表時間、抄表人員等信息。定期對水電氣設(shè)施進行檢查和維護，記錄檢查維護時間、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題及處理情況等，確保水電氣供應(yīng)的安全、穩(wěn)定。環(huán)境衛(wèi)生管理：制定環(huán)境衛(wèi)生清潔計劃，記錄各區(qū)域的清潔時間、清潔人員、清潔內(nèi)容等信息。定期對環(huán)境衛(wèi)生進行檢查評估，記錄檢查結(jié)果及整改情況，為患者提供整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。安全保衛(wèi)管理：記錄醫(yī)院安全保衛(wèi)工作情況，包括巡邏時間、巡邏人員、發(fā)現(xiàn)問題及處理情況等。對醫(yī)院的消防設(shè)施、監(jiān)控設(shè)備等進行定期檢查維護，記錄檢查維護情況，確保醫(yī)院的安全穩(wěn)定。三、痕跡化管理的方法與工具（一）紙質(zhì)記錄1.各類表單：設(shè)計統(tǒng)一規(guī)范的行政管理、醫(yī)療管理、護理管理、后勤管理等各類表單，如文件流轉(zhuǎn)單、會議記錄單、印章使用申請表、病歷書寫模板、護理記錄單、物資采購申請表等，確保記錄內(nèi)容的完整性和規(guī)范性。2.手冊與臺賬：建立員工手冊、科室工作手冊、設(shè)備臺賬、物資臺賬等，對手冊和臺賬的更新、使用情況進行記錄，方便查閱和管理。（二）電子記錄1.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄患者的基本信息、病歷資料、醫(yī)囑信息、檢查檢驗報告等醫(yī)療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的電子化管理和共享。同時，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控和預(yù)警，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.辦公自動化系統(tǒng)（OA）：借助辦公自動化系統(tǒng)實現(xiàn)文件起草、審批、發(fā)放、存檔等行政管理流程的電子化，提高工作效率和管理水平。同時，通過OA系統(tǒng)記錄會議安排、任務(wù)分配、工作進展等信息，便于工作的跟蹤和協(xié)調(diào)。3.電子文檔管理系統(tǒng)：建立電子文檔管理系統(tǒng)，對醫(yī)院的各類電子文件進行分類存儲和管理，設(shè)置文件索引和權(quán)限控制，方便文件的查找和使用。同時，記錄電子文件的創(chuàng)建、修改、刪除等操作信息，確保文件的安全性和可追溯性。四、痕跡化管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.定期檢查：醫(yī)院成立痕跡化管理監(jiān)督小組，定期對各科室、各部門的痕跡化管理工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括痕跡記錄的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性等方面。2.不定期抽查：監(jiān)督小組不定期對重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的痕跡化管理情況進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.內(nèi)部審計：醫(yī)院內(nèi)部審計部門定期對痕跡化管理工作進行審計，檢查痕跡記錄是否真實、合規(guī)，是否存在違規(guī)操作或弄虛作假等問題。（二）考核辦法1.建立考核指標體系：制定痕跡化管理考核指標，包括文件管理、會議管理、印章管理、醫(yī)療管