醫(yī)療保障制度介紹培訓材料V101

1醫(yī)療保障制度和社保信息系統(tǒng)培訓材料目錄2目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革要點25行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能的應用產(chǎn)品一、醫(yī)療保障制度概念介紹–醫(yī)療保險4

醫(yī)療保險壹醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過強制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集保險基金，用于補償疾病所帶來的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險起源于西歐，最早原型可追溯到中世紀。隨著資產(chǎn)階級革命成功后近代產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，工作環(huán)境惡劣、流行疾病、工傷事故等使工人對相應醫(yī)療照顧的需求上升，但由于個人難以支付醫(yī)療費用，于是工人自發(fā)組織，籌集資金用于支付醫(yī)療衛(wèi)生費用。起源根據(jù)理賠支付種類與方式，醫(yī)療保險可分為報銷型醫(yī)療保險與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險。費用型（報銷型）醫(yī)療保險是指保險支付方根據(jù)患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用，有范圍、有選擇地，對醫(yī)療衛(wèi)生支出進行報銷。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險是指保險支付方按照政策、規(guī)則、合同等依據(jù)，針對規(guī)定、約定的理賠支付條件與金額，賠償支付預先規(guī)定、約定的金額。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)。根據(jù)管理與經(jīng)辦主體，醫(yī)療保險可大致分為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險。分類概念介紹–社會醫(yī)療保險5

社會醫(yī)療保險貳社會醫(yī)療保險是由政府或其他社會組織設立的，不以商業(yè)利潤為目的的針對疾病風險造成的經(jīng)濟損失進行補償?shù)墓脖ｋU制度，是社會福利的一部分?；踞t(yī)療保險基金通過政府補貼、企業(yè)與個人繳費進行籌集，由政府進行管理與經(jīng)辦。當前世界范圍內(nèi)，公共醫(yī)療保險大多屬于根據(jù)實際發(fā)生醫(yī)療費用進行報銷理賠的費用型（報銷型）醫(yī)療保險。公共醫(yī)療保險起源19世紀，最早的公共醫(yī)療保險為1883年的德國社會保障法。全球范圍內(nèi)，各種經(jīng)濟政治體制、意識形態(tài)的國家都擁有公共醫(yī)療保險。范圍根據(jù)政府以及公共醫(yī)療保險在整體醫(yī)療保險當中發(fā)揮的作用以及所占比重，公共醫(yī)療保險可大致分為政府主導型與政府補缺型兩類。我國的社會醫(yī)療保險（基本醫(yī)療保險制度）為政府主導型，采取同樣類型的社會醫(yī)療保險的還有英國、法國、德國、加拿大、澳大利亞、日本等，較為典型的政府補缺型社會醫(yī)療保險制度代表為美國的醫(yī)療援助制度(Medicaid)與醫(yī)療照顧制度(Medicare)，“奧巴馬醫(yī)改”之后，美國社會醫(yī)保制度的政府主導性有所增強。分類概念介紹–商業(yè)醫(yī)療保險6

商業(yè)醫(yī)療保險叁商業(yè)醫(yī)療保險是指由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險公司通過向投保的消費者（社會組織、企業(yè)和個人）收取一定數(shù)額的保險金，在發(fā)生符合約定的醫(yī)療衛(wèi)生支出時，可以從保險公司獲得約定的補償。商業(yè)醫(yī)療保險當中，同時存在報銷型醫(yī)療保險與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險。目前，我國賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險更為常見。按照我國商業(yè)保險主管部門（國家保監(jiān)會）定義，商業(yè)醫(yī)療保險屬于商業(yè)健康保險的一部分。商業(yè)健康保險：保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。其中：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。按照以上定義，商業(yè)健康保險中出商業(yè)醫(yī)療保險之外，皆為津貼給付型保險。分類醫(yī)藥產(chǎn)品及服務提供者患者（參保人）支付方管理方醫(yī)藥產(chǎn)品及服務提供★醫(yī)療衛(wèi)生費用支付★醫(yī)療費用及行為管理★行業(yè)介紹–行業(yè)結(jié)構(gòu)7行業(yè)介紹–行業(yè)結(jié)構(gòu)8醫(yī)藥產(chǎn)品及服務提供者醫(yī)藥產(chǎn)品及服務提供者包括多種機構(gòu)、企業(yè)與個人，如：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院等）；醫(yī)療衛(wèi)生人員（醫(yī)師、護理人員、藥師等）；藥品生產(chǎn)、銷售、流通環(huán)節(jié)的各個節(jié)點。醫(yī)療保險管理方在報銷型（費用性）型的社會醫(yī)療保險當中，醫(yī)療保險管理方主要的主要職責中包含參保管理

–對參保人的參保行為、參保信息進行錄入與跟蹤；繳費管理

–對參保人的繳費金額、頻率、延續(xù)時間進行規(guī)定與審閱；基金管理

–對基金的運營有效性與安全性進行管理，包括基金資本運營；風控管理

–反FWA(Fraud,Waste,Abuse，即欺詐、浪費、濫用)管理；理賠管理

–對理賠報銷資格、范圍、比例進行管理；目錄與規(guī)則管理–

醫(yī)藥產(chǎn)品與服務的價格與質(zhì)量進行評估，并進行調(diào)整與選擇，形成報銷目錄與規(guī)則。

醫(yī)療保險支付方支付方按照醫(yī)療保險種類的不同，一般由政府（及其他社會組織）或商業(yè)保險公司（及其他第三方商業(yè)組織）擔任。支付方在某些情況下僅承擔理賠支付這一基本職責（如目前我國部分地區(qū)的“大病醫(yī)?！敝贫龋?，在某些情況下也會承擔部分醫(yī)療保險管理方的職責（如目前我國的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）。醫(yī)療保障制度–結(jié)構(gòu)9醫(yī)療保障方（社保/新農(nóng)合/商保）醫(yī)療服務提供方（醫(yī)療機構(gòu)/藥店）參保方（社保參保人/商保參保人）上傳信息管理、結(jié)算提供服務自付費用保障服務繳納保費世界各國主要醫(yī)療保障模式10社會保險型醫(yī)療保險模式(德國為代表):

國家通過立法,強制勞動者參加醫(yī)療保險,采用多渠道籌集的辦法，醫(yī)療服務通過醫(yī)療保險機構(gòu)來實施管理和提供，醫(yī)療經(jīng)費由醫(yī)療保險組織籌集和支付，由議會立法、民間實施、政府進行監(jiān)督管理。

?資金籌集:

主要是雇主、雇員交納醫(yī)療保險費，少量政府補助、募捐或慈善贊助:

?保障人群:

包括全部居民，是國家實施社會政策和進行國民收入再分配的重要手段

?存在問題:

醫(yī)療消費的不合理性：力爭自費，削弱普通醫(yī)保

醫(yī)療費用的迅速增長：20世紀70年代以后

缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理和預防服務國家保障型醫(yī)療保障模式(英國為代表):

醫(yī)療經(jīng)費由國家財政支出，納入國家預算，國家財政負擔醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)實行國有制，為全體居民提供免費醫(yī)療，由政府來制定醫(yī)療經(jīng)費的分配使用辦法和醫(yī)療服務計劃。

?資金籌集:政府財政預算?保障人群:全部居民?存在問題:服務效率低

供需矛盾突出世界各國主要醫(yī)療保障模式11商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國為代表):醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。但對老年人、殘疾人、窮人，國家有另外的保障方式。

?資金籌集:參保者個人及其雇主所繳納的保險費?保障人群:資源繳納保費的人員?存在問題:不能體現(xiàn)社會公平原則

費用上漲過快世界各國主要醫(yī)療保障模式12儲蓄式醫(yī)療保險模式(新加坡為代表):強制性地以家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金。通過縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的保險基金。包括全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃及保健基金計劃。

?資金籌集:雇員與雇主共同負擔?保障人群:本人及家庭成員?存在問題:雇主在高額投保費面前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導致醫(yī)療保障需求的減弱世界各國主要醫(yī)療保障模式13類型資金來源管理單位實施范圍支付項目不支付項目公費醫(yī)療財政撥款政府衛(wèi)生部門國家機關(guān)和事業(yè)單位工作者；高校學生；復員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休退休人員治療、醫(yī)藥、檢查、住院、手術(shù)、接生、計劃生育手術(shù)、因公負傷住院膳費、外地就醫(yī)路費、特殊貢獻者住院膳費、假肢費掛號及其他勞保醫(yī)療企業(yè)職工福利基金企業(yè)行政企業(yè)職工及其直系親屬；離、退休人員掛號費；家屬半費醫(yī)療；家屬住院費；赴外地就醫(yī)路費等我國原有醫(yī)療保障體制14?原醫(yī)療保障體制的介紹:

由于我國“城鄉(xiāng)二元制”社會結(jié)構(gòu)，醫(yī)療保險的二元體制很明顯，城市實行公費和勞保醫(yī)療，農(nóng)村實行合作醫(yī)療。

?改革動因:

城市：醫(yī)療衛(wèi)生費用快速上漲，財力吃緊；公費和勞保弊端暴露，不能滿足需要；醫(yī)療衛(wèi)生改革市場化方向，放權(quán)放價，看病難，看病貴成為社會問題。

農(nóng)村：改革開放，合作醫(yī)療賴以維系的合作社瓦解，同時農(nóng)民收入極低，無法保障。我國原有醫(yī)療保障體制15?改革歷程:

自上世紀80年代末，在四平、黃石、海南等地試點。

90年代中期，總結(jié)試點經(jīng)驗，在“兩江”進一步試點研究

1998年，《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》決定進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革。

2003年，《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，確立合作醫(yī)療改革的方向。

2007年，《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，推進城鎮(zhèn)居民進本醫(yī)療保險改革。

農(nóng)民工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開展，并實現(xiàn)全國推廣。

?改革成果:

根據(jù)人社部提供的最新數(shù)據(jù)顯示，2014年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋約2.83億人，城鎮(zhèn)居民約3.15億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達到8.05億人，合計約14.03億人，基本實現(xiàn)全覆蓋。參保人實際負擔約40%。

我國原有醫(yī)療保障體制醫(yī)療保障制度介紹–中國社會醫(yī)療保障構(gòu)成廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)（《社會保險法》）十八大報告：到2020年實現(xiàn)全覆蓋，應保盡保?！叭v三橫”醫(yī)療保障體系17基本原則補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險（特定人群）商業(yè)健康保險（資源購買）主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（強制性）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（自愿性）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（自愿性）托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（限定條件）社會慈善捐助（限定條件）我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度介紹–保障險種18保險類型法定文件保障人群統(tǒng)籌層次資金籌集醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等立法強制參加：城鎮(zhèn)就業(yè)人口及離退休人口原則上地市統(tǒng)籌，東部沿海（江蘇、浙江等）還存在大量的縣級統(tǒng)籌用人單位在職工工資總額的6%左右，職工為本人工資的2%。如上海14：2%；南京8：2%；東莞2：0.5%各地不同，如上海當年4.1-次年3.30；珠海當年6.1-次年6.30城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》自愿參加：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口基本上實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌個人、地方政府、中央政府共同負擔，2014年繳費標準，個人90元，中央和地方財政補助：320元。籌資水平每年進行調(diào)整自然年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》等自愿參加：農(nóng)村人口原則上縣級統(tǒng)籌，衛(wèi)計委要求進行市級統(tǒng)籌，廣西、山東等多個省份開始規(guī)劃市級統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》政府政策界定：城鄉(xiāng)困難人群非統(tǒng)籌，區(qū)縣為單位中央和地方政府財政、社會捐助、慈善、福利彩票等自然年度我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險19

基本醫(yī)療保險壹作為我國社會保險制度的重要組成部分，基本醫(yī)療保險由①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）組成，分別服務于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。職工醫(yī)保，即“職工基本醫(yī)療保險制度”，是依法對職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會醫(yī)療保險制度，是通過法律、法規(guī)強制推行的，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。職工醫(yī)保正式建立于1998年，是我國第一輪醫(yī)改的標志性產(chǎn)物，職工醫(yī)?；饋碓从趨⒈Ｈ耍毠ぃ﹤€人繳納、用人單位繳納，通常來講可分為個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶兩部分，可用于支付購藥、門診（含門診慢性病及門診特殊?。⒆≡旱雀鞣矫驷t(yī)療費用。職工醫(yī)保我國的基本醫(yī)療保險當中，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部，以下簡稱衛(wèi)計委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其他主要相關(guān)部門還有：財政部（負責基本醫(yī)療保險基金的國家補貼）、民政部（負責相關(guān)弱勢人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會（負責商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險的銜接與補充）、發(fā)改委（負責國家級別政策方針的制定、部門協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。居民醫(yī)保我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險20

基本醫(yī)療保險壹作為我國社會保險制度的重要組成部分，基本醫(yī)療保險由①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）組成，分別服務于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。我國的基本醫(yī)療保險制度始于建國初期。在當時的時代背景、經(jīng)濟政治制度之下，“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”與“（舊）農(nóng)村合作醫(yī)療”為改革開放之前的我國基本醫(yī)療保險制度代表。1997年，隨著第一輪醫(yī)改的開展，全國范圍內(nèi)的職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保分別于1998年、2003年、2007年相繼建立，全國范圍內(nèi)，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度雛形基本形成。2009年，中共中央、國務院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，“新一輪醫(yī)改”正式揭開帷幕，醫(yī)療保險支付方、管理方對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督管控作用得到了進一步強調(diào)，針對性解決逐漸凸顯醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化進程不健康推行、醫(yī)藥衛(wèi)生費用不合理增長等問題。相關(guān)背景我國的基本醫(yī)療保險當中，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部，以下簡稱衛(wèi)計委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其他主要相關(guān)部門還有：財政部（負責基本醫(yī)療保險基金的國家補貼）、民政部（負責相關(guān)弱勢人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會（負責商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險的銜接與補充）、發(fā)改委（負責國家級別政策方針的制定、部門協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。相關(guān)部門我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險21隨著我國兩輪醫(yī)改的進行，目前我國基本醫(yī)療保險在部分地區(qū)發(fā)展出“管辦分離”的模式，即將原有的部分經(jīng)辦相關(guān)職權(quán)從醫(yī)保管理部門（各地人社局）剝離，單獨成立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（如基金管理中心、監(jiān)督局、事務局等)類似(事業(yè))單位，履行基金征繳、基金支付、反FWA、定點協(xié)議管理、基金管理等相關(guān)職責。管辦分離在當先國家城鎮(zhèn)化發(fā)展政策背景之下，在全國已有多地區(qū)針對“三險合一”進行了成功試點的基礎(chǔ)之上，自2013年3月起，國務院、中共中央先后發(fā)文，針對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的制度整合、部門整合、基金整合等一系列機構(gòu)與職能轉(zhuǎn)變改革?！叭U合一”針對醫(yī)療衛(wèi)生費用、醫(yī)療保險支出不合理增長的問題，上海、北京、廣東等多地先后進行了具有各自特點的嘗試，同時國務院相關(guān)部門亦出臺了一系列政策以控制“醫(yī)?？刭M”政策。自2011年起，人社部、原衛(wèi)生部先后各自下發(fā)“付費方式改革”相關(guān)文件，并于2012年聯(lián)合財政部，共同下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，以“預算”代替“結(jié)算”的方式控制醫(yī)保支出的不合理增長；以“按病種、按人頭、按床日”的方式替代“按項目”,提高醫(yī)?；鹗褂霉芾淼木毣⒖茖W化程度。“醫(yī)?？刭M”醫(yī)療保障制度介紹–主管部門22城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人社部門統(tǒng)一管理

開展城鄉(xiāng)居民的地區(qū)大部分劃歸人社系統(tǒng)管理，如寧夏、廣東等衛(wèi)生部門管理

極少部分地區(qū)歸衛(wèi)生部門管理，如貴州畢節(jié)、江蘇常熟衛(wèi)生部等4部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》，提倡委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合國務院辦公廳《國務院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》：

穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量。人社部門城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險衛(wèi)生部門新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金社?；鹈裾芫璧绒r(nóng)合辦征收財政補助稅務代收社保征收醫(yī)療保障制度介紹–主管部門23財政專戶社保法要求：1、各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算；2、社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用；3、逐步實行省級統(tǒng)籌；4、基金出現(xiàn)支付不足時，縣級以上財政要給予補貼?；鸸芾恚?、基金不能結(jié)余過多（新農(nóng)合、救助基金當年結(jié)余不超過15%；城鎮(zhèn)職工累計結(jié)余不超過15個月）個人帳戶資金主要兩種模式：一種是由社保部門集中管理；一種是交由銀行代管，接受社保監(jiān)管。新農(nóng)合基金社?；鹭斦簦ň戎鹭斦ぃ┺r(nóng)合基金財政專戶醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（人社）24人力資源和社會保障部（人社部）內(nèi)設機構(gòu)事業(yè)單位政策調(diào)研、政策研究、政策起草等政策研究司擬定社?；鹨?guī)劃和財務管理制度規(guī)劃財務司統(tǒng)籌擬定全國醫(yī)保政策，進行宏觀管理醫(yī)療保險司擬定基金監(jiān)督、運營制度和標準基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社?？ǖ认嚓P(guān)總體規(guī)劃和標準設計信息中心管理社?；鸾?jīng)辦具體社保事務指導全國社保事業(yè)經(jīng)辦社會保險事業(yè)管理中心（社保中心）承擔社保理論、制度、政策、管理方法等研究社會保障研究所分管副部長擬定職工醫(yī)保管理辦法及相關(guān)制度，擬定職工醫(yī)保定點機構(gòu)、參保人管理辦法職工醫(yī)保處擬定居民醫(yī)保管理辦法及相關(guān)制度，擬定職工醫(yī)保定點機構(gòu)、參保人管理辦法居民醫(yī)保處醫(yī)療保險經(jīng)辦政策、方法制定和指導定點機構(gòu)管理政策、方法制定和指導醫(yī)療保險處醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（人社）25?。ㄊ?、縣）人社廳（局）機關(guān)事業(yè)單位根據(jù)上級部門政策統(tǒng)籌擬定區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，包括基金籌集、待遇設定、兩定管理、基金支付等醫(yī)療保險處（科）根據(jù)上級政策擬定基金監(jiān)督、運營制度和標準；對基金運行狀況進行監(jiān)督基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社保卡等相關(guān)總體規(guī)劃和標準設計；承接人社系統(tǒng)其他部門的信息需求，進行采購或自主開發(fā)信息處（科、中心）根據(jù)上級政策和本級政府部門制定的政策，具體經(jīng)辦社保事務，包括：基金籌集、待遇支付、基金風險管控、參保人服務等等社會保險事業(yè)管理中心（社保中心）各省、市人力資源社會保障部門按照中央部門結(jié)構(gòu)設置：信息中心：部里列為事業(yè)單位，但在有些地方作為人社廳（局）的內(nèi)設機構(gòu)；社會保險事業(yè)管理中心：

（1）作為人社系統(tǒng)的經(jīng)辦機構(gòu)，是獨立的法人單位。行政體制上比其他部門高半級，與副廳（局）同級。

（2）各省市經(jīng)辦機構(gòu)的稱謂不同，一般省內(nèi)相同，羅列如下：

廣東：社會保險基金管理中心（社保中心）吉林：社會保險事業(yè)管理局（社保局）

山西：醫(yī)療保險管理服務中心（醫(yī)保中心）廣西：社會保險事業(yè)局（社保局）

湖北：醫(yī)療保險管理局（醫(yī)保局）上海：醫(yī)療保險辦公室（醫(yī)保辦）

（3）各地社保中心內(nèi)部科室設置差異很大，不能一概而論。分管副廳（局）長具體承接醫(yī)療保險事務的經(jīng)辦工作窗口部門對參保人的服務醫(yī)療（工傷、生育）處（科）兩定機構(gòu)常規(guī)、年終、專項檢查對醫(yī)療機構(gòu)進行考核審核處（科）舉報、投訴、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)療機構(gòu)、藥店現(xiàn)場稽查參保人盜卡、騙保等現(xiàn)場稽查稽核處（科）醫(yī)院費用核算和支付內(nèi)部財務管理財務處（科）醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（衛(wèi)生）26國家衛(wèi)生和計劃生育委員會擬定衛(wèi)生、計生中長期規(guī)劃，制定相應標準和資源配置規(guī)劃與信息司起草法律法規(guī)草案，制定相應政策法制司醫(yī)療、醫(yī)療機構(gòu)的綜合管理及考核醫(yī)政醫(yī)管局國務院醫(yī)改小組辦公室，研究醫(yī)改重大方針、政策、措施建議體制改革司擬定農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)劃、政策，指導基層衛(wèi)生體系建設，制定新農(nóng)合相關(guān)政策并監(jiān)督落實基層衛(wèi)生司

衛(wèi)生行政部門設置農(nóng)合管理和經(jīng)辦部門較為復雜：省市衛(wèi)計委：新農(nóng)合管理部門一般是農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科），有些省為基層衛(wèi)生處。由于省市無農(nóng)民，一般不設經(jīng)辦部門，新農(nóng)合辦公室由管理部門兼任?？h衛(wèi)計委（衛(wèi)生局）：縣設新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，部門所屬較為混亂，一般在農(nóng)衛(wèi)科，一套人馬兩個牌子，有些放在基婦科，有些放在疾控科（如百色），縣新農(nóng)合辦公室是體系中經(jīng)辦主體。擬定合作醫(yī)療制度，包括資金籌資、醫(yī)療機構(gòu)管理、基金支付等，指導全國合作醫(yī)療工作。合作醫(yī)療處省/市/縣衛(wèi)生和計劃生育委員會（或衛(wèi)生局）根據(jù)上級部門政策，擬定本轄區(qū)基層衛(wèi)生規(guī)劃，制定政策，落實上級部門的要求農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科）具體落實新農(nóng)合的相關(guān)政策和規(guī)劃，具體經(jīng)辦新農(nóng)合各項事務新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室兩定審核監(jiān)管窗口零星報銷審核股兩定機構(gòu)、參合人現(xiàn)場稽查等稽核股兩定機構(gòu)費用核算和支付內(nèi)部財務管理財務股這一層只有縣才設立，省市沒有農(nóng)民客戶角色分析27人員類型主要人員/部門關(guān)注問題項目對其價值個性特征對項目的影響重要性程度最終決策人書記/市長/主管副市長/局長/社保中心（農(nóng)合中心）主任上級部署的年度醫(yī)保工作重點、大方針的完成醫(yī)保基金的風險管控醫(yī)患保關(guān)系的維護控制費用，減少政治風險提高知名度完成上級任務非專業(yè)人員典型的政治人物，重關(guān)系，重利益拍板決策提供資源上報成果重要技術(shù)評判人分管副局長/社保中心（農(nóng)合中心）主任/信息科長具體使用何種方法能夠?qū)痫L險進行控制不能太過刺激醫(yī)院，引起醫(yī)院的反彈最好能夠在專業(yè)上領(lǐng)先同行不要改變現(xiàn)有信息系統(tǒng)狀況專業(yè)能力得到體現(xiàn)能夠領(lǐng)先同行的醫(yī)保管理模式一般為醫(yī)生出生個性謹慎，持專業(yè)自重，需適當積極的配合社保中心、醫(yī)保處、信息中心之間關(guān)系較為復雜，相互爭利，要分開溝通技術(shù)上決定項目成功與否專業(yè)想法超出產(chǎn)品的范圍重要實際使用人分管副主任/審核科長/審核人員技術(shù)方案要切實可行不能增加太多工作量，最好能夠減少工作量能夠融合到目前使用的經(jīng)辦系統(tǒng)中，集中使用減少工作量提高工作效率易于溝通，但不能超過職責范圍需求的挖掘和獲取數(shù)據(jù)的獲取和維持一般客戶問題及處理方式28問題類型描述問題發(fā)出方及可能的解決辦法資金決策人-局長技術(shù)評判人-主管副局長技術(shù)評判人-社保中心主任技術(shù)評判人-信息中心主任技術(shù)評判人-醫(yī)保科長產(chǎn)品使用人探索性問題因為不明白、或想要深入理解，提出一些相對專業(yè)的問題可能，要專業(yè)的、簡要的解釋明白較多，要專業(yè)的、簡要的解釋明白較多，要專業(yè)的、簡要的解釋明白較多，要專業(yè)、簡要的解釋明白對比性問題為了對比FWA與其他系統(tǒng)的差異，輔助決策，提問有針對性的問題通常，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢較多，要認真對待，解釋清楚優(yōu)勢挑釁性問題因為某些原因，導致其對平安或FWA產(chǎn)品有不好的印象或看法，提出一些挑釁性問題，讓產(chǎn)品介紹演示人員下不來臺可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論，能夠用話術(shù)繞過可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論，能夠用話術(shù)繞過可能，不爭論，自負性問題明顯處于對專業(yè)的自負，認為我是專家，我已經(jīng)做得很好了，本能抵制不同觀點和想法，或先進的技術(shù)和理念很大可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論很大可能，只要不涉及項目成敗，盡量不要爭論醫(yī)療保障制度介紹–就醫(yī)管理29統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)掛號、登記：就診類型卡、冊診療過程：門診制度住院制度三大目錄交費、結(jié)算：待遇設計補充保障費用問題審核監(jiān)控登記自費結(jié)算零星報銷：待遇設計補充保障費用問題審核監(jiān)控統(tǒng)籌區(qū)域外（異地）就醫(yī)醫(yī)療保障制度介紹–就診憑證30就醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時的身份認證機制，就醫(yī)憑證分類：按用途分：社?？ā⑨t(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、居民健康卡等按介質(zhì)分：IC卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等就醫(yī)憑證和就醫(yī)冊必須同時使用醫(yī)療保障制度介紹–異地就醫(yī)31異地就醫(yī)常駐異地異地轉(zhuǎn)診臨時外出醫(yī)院選擇：選擇當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院，急診除外，但可能

降低報銷比例費用報銷：通常駐異地人員登記申請：到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門填寫常駐異地申請表異地定點：在異地醫(yī)保部門登記，并選擇異醫(yī)保/新農(nóng)合定

點醫(yī)院，并由本地社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門確認結(jié)算報銷：自費結(jié)算后，帶好票據(jù)、病例、個人身份證明材料，

到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報銷結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：國家推異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不用墊付先進再報

銷，有社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門直接與異地醫(yī)院或社保/新農(nóng)合結(jié)算，福建最早實現(xiàn)全省第一

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療保障制度介紹–就診類別32城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用個人帳戶：診普通病種疾病、藥店購藥、繳納門診統(tǒng)籌費用門診統(tǒng)籌基金：門診普通疾病城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用無個人帳戶門診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用家庭帳戶：門診普通病種疾病，一般不可以在藥店購藥門診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病醫(yī)?；鹬Ц顿M用（Ａ）患者自費費用（Ｂ）患者自負費用（Ｃ）醫(yī)保核準報銷比例=A/（A+C）醫(yī)保實際報銷比例=A/（A+B+C）為了控制費用規(guī)模為了增強費用意識險種2011年核準報銷比例2011年實際報銷比例城鎮(zhèn)職工75%未知城鎮(zhèn)居民60%不足50%新農(nóng)合60%不足50%醫(yī)療保障制度介紹–就診類別33待遇設計采用三段付的方式，主要城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的住院統(tǒng)籌及部分地區(qū)開展的門診統(tǒng)籌制度。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”?；颈ｋU補充保險城鄉(xiāng)居民大病保險城鎮(zhèn)職工補充保險公務員補充保險醫(yī)療保障制度介紹–就診類別34以珠海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，醫(yī)保待遇設計方案：4.5萬元以下，自負8%；4.5-30萬元，自負10%核準醫(yī)療費用累計自付：1萬元以上，報銷70%核準費用累計：30-50萬元，報銷70%起付部分：三級：700，

二級：500醫(yī)療保險制度介紹–實例352.2人員保障層次分析362.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險37類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時間不同統(tǒng)籌層次一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策門急診普通疾?。簜€人賬戶、門診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省、地市、縣省級醫(yī)療機構(gòu)、地市醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點2.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險38類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度自然年度（1月1日-12月31日）統(tǒng)籌層次一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策門急診普通疾?。洪T診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省、地市、縣省級醫(yī)療機構(gòu)、地市醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點2.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職工&城鎮(zhèn)居民39類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷2.無省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實時傳輸；2.周期后傳輸(一周到一個月不等)前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右2.4基本醫(yī)療保險–新農(nóng)合40類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門衛(wèi)生管理部門醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次一般區(qū)縣統(tǒng)籌，逐步向市統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點（初步確認）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次自治區(qū)有新農(nóng)合省級結(jié)算平臺（衛(wèi)計委確認）保險政策門急診普通疾?。洪T診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省一般少量三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診地市一般少量三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室2.4基本醫(yī)療保險–新農(nóng)合41類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1、持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；衛(wèi)計委確認有省異地就醫(yī)結(jié)算平臺1、目前未聯(lián)網(wǎng)；前臺報銷2、非持卡就醫(yī)，前臺報銷2、規(guī)劃：15年開始試點跨省結(jié)報系統(tǒng)結(jié)算時間1、持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1、持卡：實施結(jié)算；國家規(guī)劃：聯(lián)網(wǎng)信息1周內(nèi)傳輸前臺報銷：一個月左右2、非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2、未持卡：一個月左右2.5補充保險–公務員醫(yī)療補助42類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時間不同。統(tǒng)籌層次公務員統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）保險政策門急診門診慢?。ǜS城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）住院補充住院定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省省級醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）地市地市醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）2.5補充保險–公務員醫(yī)療補助43類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其他：出差、旅游、探親等無符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷2.無省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實時傳輸；2.一個周期后傳輸：一周到一個月不等前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右2.6補充保險–城鎮(zhèn)職工高額保險44類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門商業(yè)保險公司醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時間不同。統(tǒng)籌層次一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點，但具體費用結(jié)算由保險公司完成結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險公司保險政策門急診

住院住院統(tǒng)籌封頂線以上部分定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省省級醫(yī)療機構(gòu)地市地市醫(yī)療機構(gòu)縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村一般不定點2.6補充保險–城鎮(zhèn)職工高額保險45類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住

異地轉(zhuǎn)診

其他：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右2.7補充保險–城鄉(xiāng)居民大病保險46類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門商業(yè)保險公司醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量

結(jié)算平臺層次結(jié)算信息在保險公司結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險公司保險政策門急診

住院特定起付線以上2.7補充保險–城鄉(xiāng)居民大病保險47類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住

異地轉(zhuǎn)診

其他：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷保險公司前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右2.8民政醫(yī)療救助和商業(yè)健康險48城鄉(xiāng)醫(yī)療救助項目內(nèi)容管理部門民政部門醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次區(qū)縣民政部門管理，有獨立支付系統(tǒng)結(jié)算方式前臺補助系統(tǒng)結(jié)算時間申請不一定補助，補助時間可能1-3個月。商業(yè)健康險項目內(nèi)容醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合參保（合）人不合理行為醫(yī)療服務信息不對稱醫(yī)保違規(guī)行為：冒名住院、掛床住院過度醫(yī)療行為：頻繁就醫(yī)、超量用藥就醫(yī)醫(yī)療費用浪費和不合理上漲支付費用胡曉義：2007-2011年，次均住院費用醫(yī)?；鹬Ц对鲩L了1823元，而次均費用則增長了2320元，相對增長率高達27.26%。中國醫(yī)療保障制度分析–費用問題492.11醫(yī)療服務費用問題50第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇：大處方耗掉我國資源的12%-37%——殷大奎，衛(wèi)生部原副部長、中國醫(yī)師協(xié)會會長當前所有衛(wèi)生費用中，有20%--40%由于效率低下而被浪費。受醫(yī)保管理部門邀請開展研究發(fā)現(xiàn)，（在北方某擁有130多家二級以上醫(yī)院的市）在醫(yī)保部門認為“合理”且已經(jīng)支付給醫(yī)院的醫(yī)保費用中，仍然存在高達30%的浪費?！獜埩Γ诳傇焊痹洪L醫(yī)療費用浪費30%以上衛(wèi)生部統(tǒng)計2010世界衛(wèi)生報告研究報告上海醫(yī)保實施至2006年，累計分析不合理醫(yī)療費用浪費至少30%?！惪擞俊渡虾Ｊ嗅t(yī)療保險監(jiān)督檢查實務》主編各地經(jīng)驗我國健康保險行業(yè)盈利情況并不樂觀，2013年四家專業(yè)健康險公司虧損總額度達到10.69億元，其中人保健康虧損達到8億元，連續(xù)四年持續(xù)虧損，并且有虧損進一步增大的趨勢。針對醫(yī)療服務信息不對稱下醫(yī)療服務費用浪費，導致醫(yī)療服務費用上漲，“醫(yī)?；鹗褂没驹瓌t：以收定支、收治平衡、略有結(jié)余”。醫(yī)保經(jīng)辦部門強化對醫(yī)保進行監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管方式主要歸納為321：3大目錄基本醫(yī)保藥品目錄診療項目目錄服務設施范圍1個協(xié)議醫(yī)療保險服務

協(xié)議2定管理定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法定點藥店管理辦法常規(guī)檢查（月、季度）年中、年終考核專項檢查定點醫(yī)療機構(gòu)定點藥店社保審核人員不夠，借調(diào)醫(yī)院臨床人員，組成檢查專家組問題：1、成本高、效率低；2、醫(yī)生掌握專業(yè)知識，較為容易繞過相關(guān)政策效果：部分地區(qū)公布經(jīng)驗數(shù)據(jù)顯示，成功扣款費用約占1%。中國醫(yī)療保障制度分析–醫(yī)保監(jiān)管（一）51由于我國保障基本醫(yī)療，為了規(guī)范基本醫(yī)療范圍，制定就醫(yī)三大目錄：醫(yī)療保險制度介紹–三大目錄52指人社部制定的基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的政策依據(jù)及標準。（《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》其中，西藥、中成藥共2100多種）西藥和中成藥采用準入法，規(guī)定可以用醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚恢兴庯嬈捎门懦?，規(guī)定基金不予支付的藥品。原則上每兩年調(diào)整一次，新藥增補工作每年進行一次，各地不能進行新藥增補工作。增補進入國家“乙類目錄”的藥品，各地可根據(jù)實際情況，確定是否進入當?shù)氐摹耙翌惸夸洝薄！度珖t(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》，共1萬多條檢查項目、治療項目、檢驗項目、手術(shù)項目等《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》床位費、空調(diào)費等項目基本醫(yī)療保險藥品目錄類別選擇療效價格調(diào)整甲類臨床治療必需，使用廣泛療效好同類藥物中價格低國家統(tǒng)一制定，不能調(diào)整乙類可供臨床治療選擇使用療效好同類藥物中比甲類略高各省調(diào)整不超過243各品種基本診療項目目錄醫(yī)療服務設施范圍目錄為了加強國家對藥品生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的科學管理，保證人民防病治病的基本需求，適應醫(yī)療體系改革，打擊藥價虛高，政府部門組織制訂《國家基本藥物目錄》，其所列品種是專家和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國臨床應用的各類藥物中通過科學評價，篩選出來的具有代表性的藥物叫做國家基本藥物；這些藥物具有療效好、不良反應小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便等特點；西藥共205個品種；中成藥共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述；“基本醫(yī)保藥物目錄”由人社部組織制定，“國家基本藥物目錄”由原衛(wèi)生部組織制定；《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品全部列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。對屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險甲類目錄中的基本藥物，全額納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付范圍；屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險乙類目錄中的基本藥物，納入支付范圍的比例不低于90％。醫(yī)療保險制度介紹–基本醫(yī)保藥物與國家基本藥物53

文件支持：《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）

制度設計：支付方式改革：總額預付、按人頭支付、按服務單元支付、DRGS/單病種（國內(nèi)一種演變）支付等（支付方式結(jié)合產(chǎn)權(quán)制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等醫(yī)療保險制度，有效地進行費用控制）宏觀層面

監(jiān)管審核：醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設

文件支持：《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)[2014]54號）

主要內(nèi)容包括兩個方面：

醫(yī)保政策：321（三個目錄(藥品目錄、診療目錄、服務設施范圍目錄)、兩定機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店）、醫(yī)療保險服務協(xié)議）

醫(yī)學知識：臨床診療指南（規(guī)范）、臨床路徑、國家藥典等等微觀層面中國醫(yī)療保障制度分析–醫(yī)保監(jiān)管（二）54

根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》的要求，基本上形成以總額預付為主，多種支付手段相結(jié)合的支付制度

。支付方式支付方式概念和典型地區(qū)存在的問題按服務項目付費醫(yī)療保險管理機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療費用的形式。屬于“后付制”。典型地區(qū)：百色新農(nóng)合對醫(yī)療費用開支約束性最弱，很難控制醫(yī)療費用；經(jīng)辦機構(gòu)工作量大，管理成本高。按服務單元付費服務單元如：一個門診人次、住院人次、床日等。屬于“后付制”。典型地區(qū)：貴陽職工醫(yī)保（住院均次）醫(yī)療機構(gòu)降低服務質(zhì)量，增加服務單元數(shù)量（分解住院、分解收費等）。DRGS/按病種付費（國內(nèi)的一種演化）根據(jù)研究確定病種組/病種的界定范圍和費用，屬于“預付制”。典型地區(qū)：北京（DRGS）、江門（病種分值）病種費用標準的制定并不完全科學、合理；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫(yī)院可能會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。按總額預付付費根據(jù)歷史費用限定總體支付。屬于“預付制”。典型地區(qū)：上海合理確定預算比較困難；有可能造成醫(yī)療機構(gòu)不合理地減少醫(yī)療服務的提供；弱化了市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，導致醫(yī)療服務提供者缺乏工作積極性。上海總額預付帶來的問題很嚴重，年終時大量推諉病人。按人頭付費按特定群體人頭包干的方式。屬于“預付制”。典型地區(qū)：上海的城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌社區(qū)包干服務可能會誘使醫(yī)療服務提供方選擇低風險參保人群，推諉疑難重癥病人，導致服務量不足，服務積極性下降等情況；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療保險制度介紹–支付改革55《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》文件解讀：2014.8.81、目的：

由于醫(yī)療費用的浪費大（學者張力在沈陽經(jīng)過2年多研究，核算住院浪費費用達30%，《上海醫(yī)療保險監(jiān)督實務》統(tǒng)計上海醫(yī)保10年的監(jiān)管經(jīng)驗，顯示浪費費用達30%-40%。），人工監(jiān)管審核成本高，效率低，（如2013年北京市醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)達21882.5萬人次,出院人次數(shù)達291.5萬人次）。要求利用信息化手段進行醫(yī)療服務費用監(jiān)控，以期改變醫(yī)生行為，控制和降低不合理醫(yī)療費用。2、監(jiān)管對象和內(nèi)容：（1）對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管：重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標。（2）對醫(yī)生監(jiān)管：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員建立誠信檔案。采取將醫(yī)務人員考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制。（3）對參保人監(jiān)管：強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。3、監(jiān)管手段：（1）建立信息標準，完善信息采集。藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數(shù)據(jù)庫等，并進行編碼標準化處理。（2）建立醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。構(gòu)建知識庫、規(guī)則庫，實現(xiàn)事后、事中、事前監(jiān)管。（3）加強數(shù)據(jù)分析研判，抓重點，有針對性地進行監(jiān)管。如次均費用和總費用增長情況、就醫(yī)頻次和購藥數(shù)量等。

為此，人社部信息中心牽頭，開發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，開發(fā)了一代、二代產(chǎn)品。醫(yī)療保險制度介紹–監(jiān)控系統(tǒng)建設56目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革要點575行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能的應用產(chǎn)品57目錄擴展服務：APP等社保/新農(nóng)合系統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)系統(tǒng)關(guān)系與結(jié)構(gòu)58醫(yī)院HIS系統(tǒng)-場景模擬59患者醫(yī)生出院收費掛號患者就診患者檢查檢查患者住院患者掛號收費住院繳費出院就診登記信息門診診療信息檢查檢驗信息住院診療、用藥等信息出院結(jié)算信息紙質(zhì)信息、非結(jié)構(gòu)化信息醫(yī)院HIS系統(tǒng)：電子化、部分結(jié)構(gòu)化醫(yī)院HIS系統(tǒng)-HIS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)60醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費結(jié)算結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)生護士工作電子病例系統(tǒng)檢查信息醫(yī)療影像信息系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）檢驗信息醫(yī)學檢驗信息系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）病例檔案管理病案管理系統(tǒng)其他工作……社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-如何結(jié)算61醫(yī)院社保/新農(nóng)合參保人繳納保費上傳信息支付基金費用提供服務自負自費費用擴展服務：APP等監(jiān)控系統(tǒng)財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算系統(tǒng)62社保/新農(nóng)合系統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-聯(lián)網(wǎng)結(jié)算場景模擬63醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3醫(yī)院4社保/新農(nóng)合系統(tǒng)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)返回結(jié)算信息財政專戶支付指令按規(guī)定時間支付費用社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算過程64醫(yī)院HIS系統(tǒng)社保/新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)原始信息上傳結(jié)算數(shù)據(jù)返回結(jié)算公式參保（合）人結(jié)算需個人支付部分數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)備份參保（合）人就醫(yī)按月與醫(yī)院結(jié)算（基金支付部分）社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算信息內(nèi)容65基礎(chǔ)信息結(jié)算信息內(nèi)容業(yè)務信息統(tǒng)籌區(qū)域信息：如上海：普定新區(qū)區(qū)、寶山區(qū)等參保人信息診斷描述信息就診登記信息：如登記住院或門診結(jié)算匯總信息結(jié)算明細信息病案首頁信息（有些醫(yī)院不上傳）定點醫(yī)療機構(gòu)信息定點醫(yī)療機構(gòu)科室信息定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信息三大目錄編碼信息疾病診斷編碼信息（有些地方不上傳）手術(shù)操作信息社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)建設2000年4月，原勞動保障部發(fā)布社會保險管理、經(jīng)辦系統(tǒng)平臺（核心平臺一版簡稱：核一），涵蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育等五險種，五險合一、統(tǒng)收分支的業(yè)務流程規(guī)范，建立了信息標準；2003年7月，人社部發(fā)布核心平臺二版（核二），對一版架構(gòu)進行改變，增加一些功能，讓二版系統(tǒng)速度更快，性能更優(yōu)，功能更多；目前各地社保大多用此平臺。2009年6月，人社部發(fā)布核心平臺三版（核三），增加了稽核、績效考核等功能；技術(shù)上將需要安裝客戶端到工作人員電腦上的方式（C/S）架構(gòu)改為直接通過頁面瀏覽器登陸（B/S）架構(gòu)。使用、更新升級更方便，開發(fā)成本也降低。目前各地大力推進核三平臺的建設。66業(yè)務和技術(shù)的不斷革新是核心平臺發(fā)展的源動力社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)建設67社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保核心平臺結(jié)構(gòu)圖社保系統(tǒng)建設以來，各地系統(tǒng)建設范圍有所差異：醫(yī)保系統(tǒng)：僅承擔醫(yī)保經(jīng)辦和結(jié)算功能的系統(tǒng)，比較少，如深圳五險合一系統(tǒng)：養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)、醫(yī)療五個險種合在一個基礎(chǔ)平臺上，但還是要區(qū)分功能模塊一體化系統(tǒng)：因為人社業(yè)務包括：人事、勞動就業(yè)、社會保障等內(nèi)容，將這也內(nèi)容的管理放在一個平臺上，成為一體化，但不同業(yè)務功能模塊還是分開。68基礎(chǔ)設施：機房、服務器、網(wǎng)絡、存儲、安全數(shù)據(jù)庫：社保數(shù)據(jù)庫（醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）公共服務：網(wǎng)站、APP、短信、12333等人事人才勞動就業(yè)公共業(yè)務(征繳)待遇支付（養(yǎng)老、失業(yè)）卡系統(tǒng)基金財務待遇支付（醫(yī)保、工傷、生育）醫(yī)保結(jié)算模塊社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-核三平臺主要功能69社保系統(tǒng)公共服務參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫(yī)療待遇三大目錄等與醫(yī)院、個人相關(guān)的信息管理等績效管理對醫(yī)生和定點醫(yī)院的績效考核和管理信息稽核信息案件稽核管理流程及信息的記錄報表管理根據(jù)業(yè)務需求提供的各種維度報表其他模塊……核心平臺三版的多險整合思路70參保對象管理參保關(guān)系管理統(tǒng)一征繳管理養(yǎng)老待遇管理工傷待遇管理生育待遇管理失業(yè)待遇管理醫(yī)療待遇管理統(tǒng)一支付管理統(tǒng)一的支付模型社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-衛(wèi)生部門系統(tǒng)建設標準建設標準：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2005]108號）衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見（2006年453號）衛(wèi)生部門系統(tǒng)相對與社保核心平臺：

（1）完整性較弱，如三目錄管理，社保平臺從部里要求就比較嚴格，地方不得隨意更改。且部里有較為成熟完整的核心平臺。衛(wèi)生部門只是出標準，沒有做統(tǒng)一的系統(tǒng)平臺，區(qū)縣可以在三目錄上進行較多修改。

（2）嚴密性較弱，社保平臺較為嚴謹，對實時結(jié)算要求比較強。新農(nóng)合系統(tǒng)涉及的業(yè)務方較底層，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，開始就沒有嚴格要求一定要實時結(jié)算。

（3）數(shù)量級較低，社保平臺囊括五大險種，還擴展到人事、勞動系統(tǒng)。新農(nóng)合系統(tǒng)較為單一，僅新農(nóng)合經(jīng)辦管理和結(jié)算業(yè)務。71社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-新農(nóng)合系統(tǒng)功能72新農(nóng)合系統(tǒng)公共服務參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫(yī)療待遇三大目錄等與醫(yī)院、個人相關(guān)的信息管理等結(jié)算報銷對醫(yī)院的結(jié)算和個人異地就醫(yī)的報銷等數(shù)據(jù)管理對數(shù)據(jù)進行標準化處理報表管理根據(jù)業(yè)務需求提供的各種維度報表其他模塊……醫(yī)院HIS系統(tǒng)擴展服務：APP等財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)–系統(tǒng)部署級別73社保/新農(nóng)合系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)省級平臺市級平臺區(qū)縣平臺社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)部署方式五險系統(tǒng)：醫(yī)保與社保其他四險共用一個數(shù)據(jù)庫（珠海）醫(yī)保單列：（上海、深圳）醫(yī)保系統(tǒng)分布全省集中：上海、內(nèi)蒙古全市集中：沈陽部分市集中，部分區(qū)縣：紹興、杭州區(qū)縣分布：溫州74市區(qū)縣城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合杭州市市本級市區(qū)集中，五險系統(tǒng)全市集中上城區(qū)下城區(qū)江干區(qū)拱墅區(qū)西湖區(qū)濱江區(qū)蕭山區(qū)區(qū)縣集中，五險系統(tǒng)余杭區(qū)區(qū)縣集中，五險系統(tǒng)桐廬縣云系統(tǒng)，五險系統(tǒng)淳安縣建德市富陽市臨安市社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-新農(nóng)合系統(tǒng)部署方式區(qū)縣系統(tǒng)：新農(nóng)合統(tǒng)籌層次一般為區(qū)縣，系統(tǒng)為單獨部署在區(qū)縣農(nóng)合辦市系統(tǒng)：衛(wèi)生部在推動新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，建設新農(nóng)合市級結(jié)算平臺（如廣西、山東等），系統(tǒng)部署在市農(nóng)合辦省結(jié)算平臺省農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)與區(qū)縣農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)結(jié)省農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)與省內(nèi)較大的醫(yī)院系統(tǒng)聯(lián)結(jié)75社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)主要廠家76市場情況東軟萬達銀海易聯(lián)眾華南資訊北京中軟同方浙大網(wǎng)新山大地緯浙江天正長沙創(chuàng)智南京萊斯西安長天系統(tǒng)平臺一、二、三二、三一、二、三二、三一、二、三二三二、三二、三二、三一、二、三三一、二、三市場分布全國分布，重點分布在東北、西北、華北等地區(qū)主要分布在浙江、上海全國分布，四川、云南、廣西、湖北、廣東分布較廣等全國分布，主要集中在福建、廣東等地主要分布在廣東、湖北兩地未知未知，逐漸推出社保這一塊業(yè)務業(yè)務量較少，主要分布在浙江部分地區(qū)山東的地方性廠商，在山比較強勢未知主要市場湖南為主、廣東、湖北為主南京本地企業(yè)，具體市場未知西安本地企業(yè)，具體市場未知技術(shù)強強強強中弱弱中中弱中弱中規(guī)模大中大中中中中小小小中小小醫(yī)院HIS系統(tǒng)擴展服務：APP等財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)–架構(gòu)77社保/新農(nóng)合系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)構(gòu)78根據(jù)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》的要求，監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算平臺存在主要兩種方式：作為核心平臺的一個功能模塊（東軟等）；或與核心平臺分離，外掛的方式。系統(tǒng)主要包括規(guī)則庫、審核引擎、稽核、統(tǒng)計分析幾個模塊構(gòu)成。社保/新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)備份人工審核師醫(yī)院規(guī)則庫審核引擎系統(tǒng)前臺配置規(guī)則審核結(jié)果醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)登陸系統(tǒng)人工復審登陸系統(tǒng)審核反饋登陸系統(tǒng)接收結(jié)果返回結(jié)果稽核醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-數(shù)據(jù)標準化不同社保/新農(nóng)合結(jié)算平臺的數(shù)據(jù)存在一定的差異，醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)要對不同社保/新農(nóng)合的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)進行審核，需要對不同來源數(shù)據(jù)進行標準化處理，生成監(jiān)控系統(tǒng)能夠識別的標準數(shù)據(jù)，方可進行系統(tǒng)審核。79醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和標準化規(guī)則庫審核引擎系統(tǒng)前臺配置規(guī)則審核結(jié)果醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)標準的數(shù)據(jù)醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-數(shù)據(jù)標準化方式數(shù)據(jù)要實現(xiàn)核心平臺與FWA系統(tǒng)的正常傳輸，需要明確傳輸?shù)臉藴屎鸵?guī)范，即接口。數(shù)據(jù)標準化設計兩個方面內(nèi)容：1、FWA系統(tǒng)標準庫，即信息模型。2、標準庫與傳輸方應用的標準映射（如黃瓜對黃瓜，蘿卜對蘿卜）。80社保A社保B男：1女：0男：X女：YFWA藥品標準診療標準化驗檢查標準……α：男β：女社保編碼FWA系統(tǒng)編碼1αX0βY醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-標準數(shù)據(jù)內(nèi)容1、需要標準化的內(nèi)容即是FWA系統(tǒng)需要獲得的數(shù)據(jù)字段；2、編碼基礎(chǔ)依次依據(jù)國家標準、權(quán)威部門推行的標準、國際通用標準、本地化創(chuàng)新；3、編碼原則：一物一碼。81醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-疾病分類編碼疾病分類診斷編碼ICD-10分類是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。1、分類原則：解剖學、病因?qū)W、形態(tài)學、功能障礙四個方面。2、編碼形式：采用“字母+數(shù)字”的編碼形式，分為3位（類目）、4位（亞目）、6位（細目）。其中，6位編碼是衛(wèi)生部對ICD-10在我國的細化，根據(jù)主導詞確定疾病種類。3、4位、6位是對3為編碼疾病的細化。如：K81.000急性膽囊炎K81.001膽囊囊腫

K81.002急性化膿性膽囊炎K81.003急性壞疽性膽囊炎K81.801膽囊周炎82全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范編碼83醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)-藥品編碼（分類碼）ATC()的首寫字母是A代表解剖（anatomical），即藥品作用的機體器官系統(tǒng)；T代表治療（therapeutic），即藥品的治療作用；C代表化學品，即其化學類（chemical）。ATC代碼分為5個級別：ATC代碼第一級為一位字母，表示解剖學上的分類。ATC代碼第二級為兩位數(shù)字，表示治療學上的分類。ATC代碼第三級為一位字母，表示藥理學上的分類。ATC代碼第四級為一位字母，表示化學上的分類。ATC代碼第五級為兩位數(shù)字，表示化合物上的分類。。84級別代碼含義第一級，解剖大類A消化系統(tǒng)及新陳代謝第二級，治療學亞類A10糖尿病用藥第三級，藥理學次亞類A10B降血糖藥物，不含胰島素第四級，化學小類A10BA雙胍類第五級，化學物質(zhì)A10BA02

二甲雙胍國家藥品編碼（藥品本位碼，結(jié)算碼）85一、國家藥品編碼的適用范圍

國家藥品編碼，是指在藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理中由計算機使用的表示特定信息的編碼標識。國家藥品編碼以數(shù)字或數(shù)字與字母組合形式表現(xiàn)。

國家藥品編碼本位碼共14位，由藥品國別碼、藥品類別碼，藥品本體碼和校驗碼依次連接組成，不留空格，其結(jié)構(gòu)如下：FWA系統(tǒng)優(yōu)勢比較–監(jiān)控系統(tǒng)主要廠商人社部基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控信息系統(tǒng)前臺技術(shù)支持商名單1.東軟集團股份有限公司2.四川久遠銀海軟件股份有限公司3.廣州華南資訊科技有限公司4.浙大網(wǎng)新科技股份有限公司（浙江網(wǎng)新恩普軟件有限公司）5.山大地緯軟件股份有限公司6.萬達信息股份有限公司7.北京利博賽信息技術(shù)有限公司第一批2012年18個省市試點單位：天津、吉林、寧夏、杭州、湖州等第二批2013年46個重點聯(lián)系城市：焦作、咸寧、黃石、無錫、南充……86FWA系統(tǒng)優(yōu)勢比較-系統(tǒng)比較87

人社部入圍廠商原衛(wèi)生廠商其他平安東軟、銀海、恩普等萬達信息中公網(wǎng)金仕達衛(wèi)寧音特立杰貴州天訊、川大金鍵等事前提醒無有(寧波)有，系統(tǒng)在醫(yī)院端部署有無不確認有事中控制有有無無無不確認有（無扣費）事后審核有有有有有有有知識庫無，與衛(wèi)生廠商合作，或國外公司合作有有有有不確認有稽核流程有有有不確認不確認不確認無，歸并到醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)院交互平臺無有有不確認不確認不確認無分析展示有有有有不確認不確認有移動稽核二期二期無無無無無單張票據(jù)審核無有有有不確認不確認有系統(tǒng)特點

全程監(jiān)控知識庫醫(yī)院HIS系統(tǒng)詢證醫(yī)學不清楚知識庫、經(jīng)辦服務已有案例成都、天津、沈陽寧波杭州、柳州、貴州省等無錫、南京等合肥、樂山南充、攀枝花廈門只包括實際上線、或中標公布的部分目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革要點885行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能的應用產(chǎn)品目錄88醫(yī)改核心–解決看病貴、看病難問題89

看病貴以藥品的高利潤，拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)看病難醫(yī)療資源不均衡，缺乏分級診療機制，大醫(yī)院人滿為患，農(nóng)村缺醫(yī)少藥

醫(yī)改焦點–政府主導\市場