醫(yī)?；丝荚囶}目及答案

醫(yī)保稽核考試題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.醫(yī)保稽核的主要目的不包括（）A.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為B.增加醫(yī)院收入C.保障醫(yī)?；鸢踩鸢福築2.以下哪種行為屬于醫(yī)保違規(guī)（）A.合理檢查B.掛床住院C.規(guī)范用藥答案：B3.醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)（）A.醫(yī)生排班B.醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)C.醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)答案：B4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品套取醫(yī)保基金，應(yīng)（）A.寬容處理B.嚴(yán)肅查處C.不予理會(huì)答案：B5.醫(yī)?；巳藛T職業(yè)道德不包括（）A.公正執(zhí)法B.泄露機(jī)密C.廉潔奉公答案：B6.定點(diǎn)藥店不得（）A.憑處方售藥B.銷(xiāo)售日用品C.醫(yī)保刷卡記賬答案：B7.醫(yī)?；鸬男再|(zhì)是（）A.私人財(cái)產(chǎn)B.公共資金C.企業(yè)資金答案：B8.門(mén)診統(tǒng)籌主要保障（）A.住院費(fèi)用B.門(mén)診小病費(fèi)用C.大病費(fèi)用答案：B9.醫(yī)?；酥谐Ｓ玫臄?shù)據(jù)比對(duì)方法不包括（）A.費(fèi)用趨勢(shì)分析B.人員信息匹配C.醫(yī)院建筑外觀(guān)比較答案：C10.以下不屬于醫(yī)保支付方式的是（）A.按病種付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按醫(yī)院規(guī)模付費(fèi)答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.醫(yī)保稽核的方式有（）A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.病歷審查C.數(shù)據(jù)篩查答案：ABC2.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的有（）A.分解住院B.過(guò)度診療C.虛開(kāi)票據(jù)答案：ABC3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理方面的職責(zé)有（）A.落實(shí)醫(yī)保政策B.規(guī)范診療行為C.配合醫(yī)?；舜鸢福篈BC4.醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)能監(jiān)控的內(nèi)容有（）A.藥品使用B.診療項(xiàng)目收費(fèi)C.患者就醫(yī)軌跡答案：ABC5.醫(yī)保稽核人員應(yīng)具備的能力有（）A.法律法規(guī)知識(shí)B.數(shù)據(jù)分析能力C.溝通協(xié)調(diào)能力答案：ABC6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的意義在于（）A.維護(hù)基金安全B.保障參保人權(quán)益C.促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展答案：ABC7.定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)要求包括（）A.配備醫(yī)保藥師B.執(zhí)行醫(yī)保價(jià)格政策C.提供真實(shí)銷(xiāo)售記錄答案：ABC8.住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算涉及的要素有（）A.起付線(xiàn)B.報(bào)銷(xiāo)比例C.封頂線(xiàn)答案：ABC9.醫(yī)?；酥邪l(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題后，可采取的措施有（）A.責(zé)令整改B.追回違規(guī)費(fèi)用C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：ABC10.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)有（）A.控制費(fèi)用B.提高服務(wù)質(zhì)量C.保障基金可持續(xù)答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)?；酥会槍?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不涉及藥店。（）答案：錯(cuò)2.醫(yī)院為增加收入可適當(dāng)多開(kāi)高價(jià)藥。（）答案：錯(cuò)3.醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。（）答案：對(duì)4.醫(yī)保稽核人員可以自行決定處罰標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：錯(cuò)5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要自查醫(yī)保違規(guī)行為。（）答案：錯(cuò)6.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y增值。（）答案：錯(cuò)7.門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一定低于住院。（）答案：錯(cuò)8.醫(yī)?；诉^(guò)程中，相關(guān)單位有義務(wù)配合提供資料。（）答案：對(duì)9.分解住院能讓患者享受更多醫(yī)保福利。（）答案：錯(cuò)10.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療行為沒(méi)有影響。（）答案：錯(cuò)四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；说闹饕獌?nèi)容。答案：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為是否規(guī)范，如有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、分解住院等；審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否合規(guī)；核查定點(diǎn)藥店售藥等服務(wù)是否符合要求；監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，確保專(zhuān)款專(zhuān)用、安全合理。2.醫(yī)保違規(guī)行為有哪些常見(jiàn)表現(xiàn)？答案：常見(jiàn)的有分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、串換藥品和診療項(xiàng)目、虛開(kāi)票據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、將醫(yī)保范圍外項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保支付方式改革的作用。答案：能有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高醫(yī)療資源利用效率，保障醫(yī)?；鹗罩胶馀c可持續(xù)性，同時(shí)促使醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量。4.醫(yī)?；巳藛T應(yīng)遵循哪些工作原則？答案：遵循公正公平原則，確?；斯ぷ骺陀^(guān)公正；依法依規(guī)原則，嚴(yán)格按照法律法規(guī)開(kāi)展工作；廉潔自律原則，杜絕以權(quán)謀私行為；科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)原則，準(zhǔn)確核實(shí)問(wèn)題情況。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度？答案：完善法律法規(guī)和監(jiān)管制度，加大處罰力度。利用信息化手段，如大數(shù)據(jù)監(jiān)控，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保數(shù)據(jù)。建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，形成監(jiān)管合力。2.探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)?；说恼_做法。答案：加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)保政策。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和自查機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。積極配合醫(yī)?；斯ぷ?，主動(dòng)整改問(wèn)題，不斷規(guī)范診療服務(wù)行為。3.論述醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾浴４鸢福耗芗皶r(shí)獲取海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療行為?？焖侔l(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和醫(yī)療行為，提高稽核效率。為精準(zhǔn)稽核提供數(shù)據(jù)支持，助力問(wèn)題定位與分析，有助于保障醫(yī)保