單位職工門規(guī)管理制度VIP

單位職工門規(guī)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)單位職工門規(guī)管理，規(guī)范職工就醫(yī)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，保障職工基本醫(yī)療需求，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于單位全體在職職工。（三）基本原則1.保障基本：確保職工能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其常見疾病的診治需求。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格規(guī)范門規(guī)就醫(yī)流程、用藥范圍、費(fèi)用報(bào)銷等環(huán)節(jié)，確保制度執(zhí)行的公平、公正、公開。3.合理控制：在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免浪費(fèi)。二、門規(guī)病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（一）門規(guī)病種范圍1.慢性?。喝绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。2.特殊疾?。喝鐞盒阅[瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.職工患有上述門規(guī)病種，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等相關(guān)證明材料。2.由單位統(tǒng)一收集職工申請(qǐng)材料，提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行認(rèn)定。醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，審核通過后確定門規(guī)病種及有效期。三、門規(guī)就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.職工可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇12家作為本人門規(guī)就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。2.選定后原則上一年內(nèi)不得變更，如有特殊情況需要變更，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理變更手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.職工持本人社會(huì)保障卡、門規(guī)醫(yī)療證到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)按照門規(guī)病種診療規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)格掌握用藥范圍和診療項(xiàng)目。3.門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存，職工可根據(jù)需要進(jìn)行復(fù)印。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)單位備案。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照相應(yīng)規(guī)定報(bào)銷。四、門規(guī)用藥管理（一）用藥范圍1.門規(guī)用藥嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，分為甲類、乙類和自費(fèi)藥品。2.甲類藥品可全額報(bào)銷，乙類藥品需個(gè)人先自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷，自費(fèi)藥品由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。（二）處方管理1.醫(yī)生開具門規(guī)用藥處方時(shí)，應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，并在處方上加蓋醫(yī)生專用章。2.每張門規(guī)用藥處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生應(yīng)注明理由。（三）藥品采購(gòu)1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)使用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)采購(gòu)門規(guī)用藥，確保藥品供應(yīng)。五、門規(guī)費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷（一）費(fèi)用結(jié)算1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的門規(guī)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等信息。（二）報(bào)銷比例及額度1.門規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行，一般為70%90%不等。2.門規(guī)報(bào)銷額度根據(jù)不同病種設(shè)定，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度不得超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（三）報(bào)銷流程1.職工在門診就醫(yī)結(jié)算后，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算。2.單位定期收集職工門規(guī)報(bào)銷相關(guān)資料，如費(fèi)用清單、發(fā)票等，統(tǒng)一報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行審核。醫(yī)保部門審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至單位賬戶，單位再將報(bào)銷款項(xiàng)發(fā)放給職工。六、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.單位人事部門負(fù)責(zé)對(duì)職工門規(guī)就醫(yī)情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期核實(shí)職工門規(guī)就醫(yī)記錄、費(fèi)用報(bào)銷情況等。2.發(fā)現(xiàn)職工存在違規(guī)就醫(yī)行為，如掛床住院、分解住院、冒名頂替等，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并按照單位相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門規(guī)管理工作進(jìn)行檢查，包括就醫(yī)流程執(zhí)行情況、用藥管理情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。2.對(duì)違反醫(yī)保政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如警告、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于職工違規(guī)使用門規(guī)醫(yī)療證就醫(yī)的，單位將追回違規(guī)報(bào)銷的費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。2.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，除按照醫(yī)保部門規(guī)定進(jìn)行處罰外，單位將不再選擇其作為職工門規(guī)就醫(yī)