妊娠合并心臟病2017年

妊娠合并心臟病定陶區(qū)人民醫(yī)院第一頁，共五十四頁。孕產(chǎn)婦四大死因

產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。第二頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變心排出量：妊娠后即開始增加孕10～12周時增加才有意義孕28～32周達最頂峰，以后持續(xù)高水平至孕末期共增加40%仰臥位變側臥位增加：孕20～24周——8%孕28～32周——14%孕足月時——29%第三頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變血容量：孕10周開始增加孕20～30周達頂峰共增加約30～50%妊娠期生理性貧血：血漿增加40～60%紅細胞增加10～15%第四頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變分娩期第一產(chǎn)程每次宮縮約有500ml血液被進入周圍循環(huán)，心排出量增加20%第二產(chǎn)程子宮收縮，腹壓增加使內臟血液涌向心臟，產(chǎn)婦屏氣使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增加胎盤娩出后，胎盤血循環(huán)中斷，大量血液從子宮突然進入血循環(huán)中分娩后48小時，大量組織間液回到體循環(huán)，最易發(fā)生心衰第五頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變

綜上所述，妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內是心臟病患者最危險的時期，極易發(fā)生心衰第六頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變血壓：由于心排量增加，周圍血管阻力減少，胎盤循環(huán)的參與血壓保持不變或孕早、中期輕度下降舒張壓下降更明顯——脈壓差增寬第七頁，共五十四頁。妊娠期血液動力學的生理性改變心臟改變：子宮增大——橫膈上升、心臟向左上移位心率增加平均10～15次/分心搏出量增加，心臟負荷增加

——心肌輕度肥大

——Ⅲ導聯(lián)有較大的Q波和T波倒置

——心尖部可聞Ⅱ級收縮期雜音第八頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病心肌炎

第九頁，共五十四頁。先天性心臟病無發(fā)紺型：●無分流類：單純肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄●左至右分流：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、主肺動脈隔缺損及主動脈竇動脈瘤破裂發(fā)紺型〔右至左分流〕：法洛三聯(lián)癥和法洛四聯(lián)癥、完全性大動脈轉位、肺動、靜脈瘺第十頁，共五十四頁。妊娠與先天性心臟病的關系

血流動力學的改變妊娠加重心臟負擔病變較重、心功能3級以上、有肺動脈高壓或發(fā)紺、或感染性心內膜炎者不宜妊娠先心病修補術后應結合孕婦年齡、修補時年齡、病變程度及心功能考慮是否可妊娠第十一頁，共五十四頁。先天性心臟病對妊娠的影響年齡越大預后越差

心臟代償能力逐年減退先心病類型：發(fā)紺型、有肺動脈高壓、法洛四聯(lián)癥等危險性大，死亡率高心功能3級以上者，預后差，并發(fā)癥多合并并發(fā)癥：如重度子癇前期，預后差

第十二頁，共五十四頁。妊娠合并風濕性心臟病體征：●二尖瓣狹窄：心尖部隆隆樣舒張期雜音●二尖瓣關閉不全：心尖部吹風樣收縮期雜音●合并主動脈狹窄：胸左2、3肋間收縮期振顫●合并主動脈關閉不全：胸左3肋間舒張期哈氣樣雜音●合并三尖瓣關閉不全：胸左4肋或/和劍突下吹風樣收縮期雜音第十三頁，共五十四頁。妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前，常有干咳，夜間明顯，易誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機。診斷及時，治療得當，常能度過妊娠及分娩期，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質性心臟病變。第十四頁，共五十四頁。圍產(chǎn)期心肌病診斷標準：●妊娠最后3個月或產(chǎn)后5個月內，無任何原因突發(fā)或逐漸發(fā)生心悸、呼吸困難、端坐呼吸或左心衰竭●X線檢查心臟普遍增大，超聲心動圖示左室擴大或全心擴大，室壁運動減弱等擴張型心臟病改變。心電圖有ST-T異常、左室肥大等表現(xiàn)●孕前無器質性心臟病史。多見于高齡、多胎而長期營養(yǎng)不良的孕、產(chǎn)婦，假設再次妊娠本病常有復發(fā)傾向第十五頁，共五十四頁。心肌炎為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變?？砂l(fā)生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染〔柯薩奇B、A，ECHO，流感病毒和皰疹病毒等〕，其他還可由細菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反響或中毒所致。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可為隱匿性發(fā)病。常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力，之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。第十六頁，共五十四頁。心肌炎檢查可見與發(fā)熱不平行的心動過速、心臟擴大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常，特別是房室傳導阻滯和室性期前收縮等。輔助檢查見白細胞增高，紅細胞沉降率升高，C-反響蛋白增加，心肌酶譜升高，發(fā)病3周后血清抗體都增高4倍等，均有助于心肌炎的診斷。第十七頁，共五十四頁。妊娠期心臟病的診斷要點以前有心臟病史或心衰史——妊娠期心臟的生理性改變——診斷要點：1.妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質性心臟病。2.有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床病癥。脈搏在110次/分以上，易診斷！易誤診！第十八頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的診斷呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴重時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰〔其內可找到心衰細胞〕、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動過速或心房纖顫等。3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心第十九頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的診斷臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。4.心電圖有嚴重心律失常，如心房顫抖、心房撲動、三度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。5.X線檢查顯示心臟顯著擴大，尤其個別心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內結構畸形。第二十頁，共五十四頁。心臟病的心功能分級Ⅰ級：一般體力活動不受限制Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時舒適如常，日?；顒訒r心慌、氣短Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，稍作活動即感心慌、氣短，或有心衰史Ⅳ級：任何輕微活動即感不適

1964年紐約心臟病學會〔NYHA〕第二十一頁，共五十四頁。心臟病的心功能分級1994年修訂增加客觀評價指標：心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動等A無心血管疾病的客觀依據(jù)B有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C有中等程度心血管疾病的客觀依據(jù)D有嚴重心血管疾病的客觀依據(jù)

輕、中、重難以確切說明，由臨床醫(yī)生主觀判斷第二十二頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥1.心力衰竭妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔，如果心臟病患者原來心功能良好，多數(shù)可度過妊娠期。假設原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)心房顫抖、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。假設出現(xiàn)下述病癥與體征，應考慮為早期心力衰竭：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、第二十三頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥心悸、氣短；②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。2.亞急性感染性心內膜炎妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內膜炎。假設不及時控制，可誘發(fā)心力衰竭。第二十四頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥3.缺氧和發(fā)紺妊娠時外周血管阻力降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重；非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。第二十五頁，共五十四頁。妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥4.靜脈栓塞和肺栓塞妊娠時血液呈高凝狀態(tài)，假設合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，可發(fā)生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一。第二十六頁，共五十四頁。心臟病妊娠前后的處理確定能否妊娠？妊娠的母、嬰結局取決于心臟功能狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級者從無心衰及其他并發(fā)癥：及早妊娠有以下情況時應避孕，已懷孕者應早期終止第二十七頁，共五十四頁。心臟病妊娠前后的處理有以下情況時應避孕，已懷孕者應早期終止●Ⅲ～Ⅳ，經(jīng)治療不見好轉●曾經(jīng)Ⅲ～Ⅳ經(jīng)治療后好轉而又復發(fā)者●有心衰史●近期有感染性心內膜炎或活動性風濕熱●合并其他內科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病●風心病伴肺動脈高壓，慢性房顫、Ⅲ度房室傳導阻滯●先心病有明顯發(fā)紺或肺動脈高壓●先天性主動脈狹窄，分娩時易發(fā)生主動脈夾層動脈瘤或腦瘤破裂的危險第二十八頁，共五十四頁。妊娠期處理

減輕工作負荷及時處理合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥維持心臟功能關鍵：第二十九頁，共五十四頁。妊娠12周后——每2周檢查1次妊娠20周后——每周檢查1次產(chǎn)、內科共管嚴密檢查第三十頁，共五十四頁。休息：保證9小時睡眠防止勞累和情緒沖動飲食：限制鈉鹽、少量多餐高蛋白、低脂肪、富含維生素合理營養(yǎng)，限制過度營養(yǎng)孕晚期每周體重增長＜0.5kg,整個孕期增加≤12kg預防感染：防止公共場所，一旦感染積極抗生素治療注意以下情況！第三十一頁，共五十四頁。出現(xiàn)任何合并癥時出現(xiàn)早期心衰病癥出現(xiàn)心力衰竭者孕期經(jīng)過順利——36-38周入院何時住院？第三十二頁，共五十四頁。

心功能？

第一產(chǎn)程：●臥床休息、間斷吸氧、進低鹽飲食●嚴密監(jiān)測呼吸、心率——2小時1次●鎮(zhèn)靜劑●積極處理產(chǎn)程●分娩鎮(zhèn)痛以減輕心臟負擔連硬外麻醉止痛效果好，血液動力學改變少，可預防產(chǎn)程中心排量增加●正式臨產(chǎn)后即應用抗生素能陰道分娩嗎？？第三十三頁，共五十四頁。第二產(chǎn)程：●每10分鐘測呼吸、心率●半臥位，以減少回心血量●助產(chǎn)，縮短二程，防止用力屏氣●胎兒娩出后腹部置砂袋第三產(chǎn)程：●禁用麥角新堿，可用縮宮素靜脈滴入：降低周圍阻力且不增加動、靜脈壓●胎兒娩出后立即應用嗎啡或派替丁鎮(zhèn)靜第三十四頁，共五十四頁?！裥墓δ堍瘛蛴挟a(chǎn)科指征或估計產(chǎn)程不順利●心功能Ⅲ級以上，或有心衰史●伴有嚴重疾病●肺淤血或肺動脈高壓●伴有發(fā)紺●心臟病矯正手術不滿意者明智的選擇——剖宮產(chǎn)第三十五頁，共五十四頁。首選硬膜外麻醉：擴張血管，減少回心血量，緩解肺動脈高壓和肺淤血，有利于胎盤灌注心內科醫(yī)生監(jiān)護術時取15度半臥位或側臥位預防產(chǎn)后出血，必要時靜脈滴注縮宮素限制靜脈輸液量及速度術前開始預防性應用抗生素不宜再次妊娠者應同時行絕育術注意！第三十六頁，共五十四頁。產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后24小時內嚴密觀察呼吸、脈搏——心電監(jiān)護心功能Ⅲ級以上不宜哺乳根據(jù)心功能情況推遲下地活動時間長期臥床者應考慮抗凝治療以防血栓形成1周內大劑量應用抗生素分娩后至少觀察2周，病情穩(wěn)定后出院第三十七頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭的診斷早期心衰表現(xiàn)：

●休息時呼吸困難，R>20次/分

●

休息時HR>100～110次/分

●

夜間不能平臥，需坐起

●

背部肺底可聞濕羅音

●

體重增長快，下肢浮腫重

●坐位時頸靜脈怒張第三十八頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭的診斷左心衰竭：●呼吸困難：端坐呼吸、尤夜間陣發(fā)性呼吸困難●急性肺水腫：咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、咯血●腦缺氧嚴重，出現(xiàn)嗜睡、煩躁、精神錯亂●體征：〔1〕心率快〔2〕左室擴張時，心尖部收縮期雜音，舒張期奔馬律〔3〕雙肺底濕羅音〔4〕紫紺〔5〕交替脈第三十九頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭的診斷右心衰竭：●體循環(huán)靜脈壓升高表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、雙下肢水腫、胸水、晚期腹水、紫紺●體征：心率上升，胸骨右緣3-4肋間舒張期奔馬律，右心顯著擴大者在心尖部可聞收縮期雜音，吸氣時加強第四十頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭的治療

鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、擴血管

控制每日總液量及輸液速度原則：第四十一頁，共五十四頁。早期心衰間歇服用地高辛、利尿劑限制活動：可降低耗氧量5倍●心率減慢-舒張期延長-靜脈回流↑-冠脈供血↑-心肌收縮力增強●腎臟血流量↑-鈉水排出-減輕心臟負擔限制鈉鹽攝入：水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水200ml第四十二頁，共五十四頁。吸氧鼻導管面罩加壓給氧抗泡沫氧吸入●FiO2=21+4×氧流量●氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥300不缺氧吸氧濃度？能否改善缺氧？第四十三頁，共五十四頁。使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg輕度缺氧40%O2常壓吸氧175～224mmHg中度缺氧60%O2面罩吸氧100～174mmHg重度缺氧80%O2加壓給氧或呼吸機給氧＜100mmHg極重度缺氧同上第四十四頁，共五十四頁。

鎮(zhèn)靜嗎啡：5mg靜脈小壺，必要時5mg重復●緩解煩躁不安、減慢呼吸-改善肺換氣功能-減輕氧耗；●擴張靜脈-減少回流-左房壓↓-小動脈阻力↓-↓心臟前后負荷●可通過胎盤-致胎兒窒息杜冷?。?0-100mg肌肉注射降低交感神經(jīng)興奮性肺功能不全者禁用第四十五頁，共五十四頁。對哪類心衰有效？？西地蘭首劑0.4mg，2小時重復0.2mg/次總量1.0-1.2mg/日洋地黃類強心●心瓣膜病、先心、高血壓性心臟病所致充血性心力衰竭

●陣發(fā)性室上速、快速房顫并發(fā)心衰第四十六頁，共五十四頁。擬交感神經(jīng)類：兒茶酚胺類

◆多巴酚丁胺:

小劑量強心作用大，大劑量心率顯著上升初始濃度：2.5ug/kg.min

最大濃度：10ug/kg.min

◆多巴胺：小劑量<2ug/kg.min,興奮DA-R,擴張血