中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版）解讀

匯報(bào)人：XXX中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南(2021版)解讀玫瑰痤瘡概述診斷標(biāo)準(zhǔn)更新臨床分型與特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展治療策略與推薦患者管理與教育目錄玫瑰痤瘡概述01定義與臨床表現(xiàn)核心診斷標(biāo)準(zhǔn)玫瑰痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，以面中部（如面頰、鼻部）反復(fù)潮紅、持續(xù)性紅斑為特征，需排除藥物、系統(tǒng)疾病等其他誘因。2021版指南新增分部位診斷標(biāo)準(zhǔn)，面頰部?jī)H需必要性表現(xiàn)（如紅斑）即可診斷，而鼻/口周部需合并至少1種選擇性表現(xiàn)（如丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張）。030201典型癥狀分型包括陣發(fā)性潮紅（溫度、情緒誘發(fā)）、炎性丘疹膿皰（無(wú)粉刺）、毛細(xì)血管擴(kuò)張（淺膚色明顯）及增生肥大（鼻部腺體增生）。眼部表現(xiàn)（瞼緣炎、角膜損傷）見(jiàn)于20%-50%患者，易被忽視但可能致盲。次要表現(xiàn)與鑒別常伴灼熱刺痛、皮膚干燥或水腫，需與激素依賴性皮炎、尋常痤瘡鑒別。后者以粉刺為特征，而玫瑰痤瘡無(wú)粉刺且潮紅更顯著。發(fā)病機(jī)制更新要點(diǎn)2021版強(qiáng)調(diào)瞬時(shí)受體電位通道（TRPV1/4）過(guò)度激活導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引發(fā)潮紅和紅斑。神經(jīng)肽（如P物質(zhì)）釋放進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常免疫與屏障功能障礙微生物生態(tài)失衡抗菌肽LL-37通過(guò)Toll樣受體2異常激活，驅(qū)動(dòng)Th1/Th17免疫應(yīng)答，同時(shí)皮膚屏障受損（經(jīng)皮失水率增加）使外界刺激更易滲透。毛囊蠕形螨密度增高可能通過(guò)激活天然免疫或機(jī)械刺激加重炎癥，但指南指出其并非直接病因，需結(jié)合臨床判斷。性別年齡差異顯著：女性高發(fā)紅斑/丘疹型（激素影響），男性多見(jiàn)鼻贅型（雄激素作用），20-50歲占病例76%。誤診率高發(fā)類型：丘疹膿皰型易誤判為痤瘡，眼型60%初診漏檢，需結(jié)合毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)卣麒b別。神經(jīng)血管機(jī)制關(guān)鍵：α/β受體調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致血管擴(kuò)張，LL-37抗菌肽引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)，靶向治療需雙通路干預(yù)。階梯治療策略：紅斑型首選α激動(dòng)劑（溴莫尼定），丘疹型用伊維菌素+抗生素，鼻贅型需激光/手術(shù)聯(lián)合。地域流行病學(xué)特征：我國(guó)患病率3.4%低于歐美（5-12%），可能與膚色光防護(hù)差異及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。玫瑰痤瘡類型主要臨床表現(xiàn)高發(fā)人群治療難點(diǎn)紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型面中部對(duì)稱性紅斑，伴皮膚干燥/灼熱，冷熱刺激后潮紅反應(yīng)明顯20-50歲女性血管神經(jīng)高反應(yīng)性難根治丘疹膿皰型紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)丘疹膿皰，毛細(xì)血管擴(kuò)張顯著，經(jīng)期前加重育齡期女性易與痤瘡混淆導(dǎo)致誤診鼻贅型鼻部/面部組織增生肥大，伴結(jié)節(jié)隆起中老年男性需手術(shù)干預(yù)且易復(fù)發(fā)眼型眼異物感/光敏/視物模糊，合并瞼板腺功能障礙合并其他類型患者易漏診引發(fā)角膜并發(fā)癥流行病學(xué)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)更新02分部位診斷標(biāo)準(zhǔn)（面頰部/口鼻部）面頰部核心特征面頰部診斷僅需滿足"伴有陣發(fā)性潮紅的、可能周期性加重的持續(xù)性紅斑"這一必要性表現(xiàn)即可確診，無(wú)需附加條件。該區(qū)域血管神經(jīng)分布密集，潮紅反應(yīng)更顯著，符合玫瑰痤瘡的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常病理機(jī)制?？诒遣繌?fù)合標(biāo)準(zhǔn)口周/鼻部診斷需同時(shí)滿足"可能周期性加重的持續(xù)性紅斑"的必要性表現(xiàn)，并附加至少1項(xiàng)選擇性表現(xiàn)（如毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰等）。該區(qū)域常合并毛囊皮脂腺單位異常，需更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)別尋常痤瘡。解剖學(xué)差異考量分部位標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了面中部不同區(qū)域的生理特點(diǎn)——面頰以血管反應(yīng)為主，口鼻部易繼發(fā)感染和增生，這種分區(qū)診斷使臨床判斷更精準(zhǔn)，避免過(guò)度診斷。必要性表現(xiàn)與選擇性表現(xiàn)必要性表現(xiàn)定義動(dòng)態(tài)評(píng)估原則選擇性表現(xiàn)分層指南明確將"陣發(fā)性潮紅+持續(xù)性紅斑"或"孤立性持續(xù)性紅斑"作為診斷基石，這兩種表現(xiàn)反映了玫瑰痤瘡最基本的血管異常和慢性炎癥特征，持續(xù)時(shí)間需超過(guò)3個(gè)月且排除其他誘因。將毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰等表現(xiàn)分為典型皮膚表現(xiàn)（直接計(jì)分）和眼部癥狀等關(guān)聯(lián)表現(xiàn)（需結(jié)合其他特征）。其中增生肥大改變需病理確認(rèn)，防止與酒渣鼻混淆。強(qiáng)調(diào)選擇性表現(xiàn)可能隨病程進(jìn)展而變化，要求醫(yī)生進(jìn)行縱向觀察。例如陣發(fā)性潮紅可能在后期減輕，而毛細(xì)血管擴(kuò)張可能逐漸加重。鑒別診斷要點(diǎn)與激素依賴性皮炎鑒別需詳細(xì)詢問(wèn)糖皮質(zhì)激素使用史，后者紅斑多呈彌漫性且伴萎縮紋，缺乏玫瑰痤瘡特征性的陣發(fā)性潮紅和部位選擇性。建議進(jìn)行2-4周激素戒斷觀察。與尋常痤瘡的區(qū)分系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)重點(diǎn)對(duì)比皮損分布（玫瑰痤瘡少累及下頜）和伴隨癥狀（無(wú)粉刺但有明顯灼熱感）。建議結(jié)合皮膚鏡觀察血管形態(tài)，玫瑰痤瘡可見(jiàn)典型的樹(shù)枝狀擴(kuò)張毛細(xì)血管。對(duì)疑似紅斑狼瘡、類癌綜合征等病例，需進(jìn)行ANA檢測(cè)、24小時(shí)尿5-HIAA測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查。特別注意是否伴有全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、腹瀉等。123臨床分型與特點(diǎn)03紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型以面中部（鼻部、面頰、前額及下頜）持續(xù)性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張為主要特征，常伴有陣發(fā)性潮紅，受溫度變化、情緒波動(dòng)或辛辣飲食等因素誘發(fā)加重。典型表現(xiàn)病理機(jī)制鑒別要點(diǎn)與神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常相關(guān)，真皮淺層血管持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致血流灌注增加，同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（如肥大細(xì)胞活化釋放組胺）。需排除激素依賴性皮炎（長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素史）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（蝶形紅斑伴免疫指標(biāo)異常）。皮損特點(diǎn)在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)炎性丘疹、膿皰，類似痤瘡但無(wú)粉刺形成，好發(fā)于面頰和鼻部，可伴隨灼熱感或刺痛。丘疹膿皰型炎癥機(jī)制與天然免疫異常激活有關(guān)，TLR2受體介導(dǎo)的抗菌肽cathelicidin過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致血管周?chē)馨图?xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。治療難點(diǎn)易誤診為尋常痤瘡，需注意區(qū)分（無(wú)粉刺+陣發(fā)性潮紅是玫瑰痤瘡關(guān)鍵特征）。增生肥大型多見(jiàn)于男性，表現(xiàn)為鼻部或額部皮膚增厚、毛孔粗大及結(jié)節(jié)狀隆起（如鼻贅），常繼發(fā)于長(zhǎng)期未控制的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型。臨床特征皮脂腺及結(jié)締組織增生伴纖維化，血管擴(kuò)張和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）信號(hào)通路異常激活相關(guān)。病理改變?cè)缙诟深A(yù)可避免不可逆增生，需密切監(jiān)測(cè)鼻部皮損質(zhì)地變化。進(jìn)展預(yù)警眼型玫瑰痤瘡眼部癥狀50%患者合并眼瞼緣炎、結(jié)膜充血或麥粒腫，表現(xiàn)為眼干、異物感、畏光，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜血管翳甚至角膜炎。01診斷陷阱約20%患者皮膚癥狀輕微而以眼部為首發(fā)表現(xiàn)，需聯(lián)合眼科檢查（裂隙燈觀察瞼緣血管擴(kuò)張）。02特殊管理需避免局部使用含防腐劑眼藥水，推薦人工淚液聯(lián)合系統(tǒng)性抗炎治療。03發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展04遺傳因素與神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常研究表明玫瑰痤瘡患者存在家族聚集傾向，特定基因（如HLA-DRA、BLK等）的多態(tài)性與疾病發(fā)生相關(guān)，提示遺傳背景在發(fā)病中起重要作用。遺傳易感性神經(jīng)源性炎癥血管高反應(yīng)性交感神經(jīng)異常激活導(dǎo)致血管舒張因子（如降鈣素基因相關(guān)肽）釋放，引發(fā)面部潮紅和持續(xù)性紅斑，情緒波動(dòng)、溫度變化等可加劇這一過(guò)程。患者面部血管對(duì)刺激（如紫外線、辛辣食物）的敏感性增高，血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致血流異常灌注，形成特征性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮膚屏障功能損傷物理屏障破壞玫瑰痤瘡患者表皮角質(zhì)層結(jié)構(gòu)異常（如絲聚蛋白減少），經(jīng)皮水分丟失增加，導(dǎo)致皮膚干燥、脫屑，并加劇外界刺激的敏感性?；瘜W(xué)屏障失衡修復(fù)能力下降皮脂膜成分改變（如神經(jīng)酰胺減少）使皮膚pH值升高，抗菌肽分泌異常，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)和微生物定植。屏障相關(guān)基因（如FLG）表達(dá)下調(diào)，延緩皮膚損傷后的自我修復(fù)進(jìn)程，形成“屏障損傷-炎癥-再損傷”的惡性循環(huán)。123微生態(tài)失衡與免疫異常毛囊蟲(chóng)過(guò)度增殖固有免疫異常菌群失調(diào)蠕形螨（Demodexfolliculorum）在玫瑰痤瘡患者面部的密度顯著增高，其代謝產(chǎn)物可刺激TLR2受體，激活天然免疫通路，誘發(fā)丘疹膿皰。皮膚表面馬拉色菌、葡萄球菌等致病菌比例升高，共生菌（如表皮葡萄球菌）減少，破壞微生態(tài)平衡，加劇炎癥反應(yīng)。角質(zhì)形成細(xì)胞異常釋放IL-1β、TNF-α等促炎因子，同時(shí)Th1/Th17免疫應(yīng)答過(guò)度激活，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和慢性炎癥持續(xù)存在。治療策略與推薦05局部藥物治療（如壬二酸、伊維菌素）壬二酸的作用機(jī)制通過(guò)降低KLK5及抗菌肽活性表達(dá)減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)抑制紫外線誘導(dǎo)的促炎因子釋放。10%-20%濃度的乳膏/凝膠每日2次使用，尤其適用于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，且孕婦及哺乳期安全性高。01伊維菌素的抗炎特性選擇性抑制寄生蟲(chóng)和蠕形螨，減少炎癥介質(zhì)釋放。1%乳膏可顯著改善紅斑和丘疹，推薦夜間使用，療程需持續(xù)12周以上。02甲硝唑的應(yīng)用0.75%凝膠通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞活性及自由基生成發(fā)揮抗炎作用，對(duì)紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張效果顯著，需配合防曬使用。03鈣調(diào)磷酸酶抑制劑他克莫司軟膏適用于糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的玫瑰痤瘡，通過(guò)抑制T細(xì)胞活化緩解免疫異常反應(yīng)，但需警惕初期用藥的灼熱感。04系統(tǒng)藥物治療（多西環(huán)素等）多西環(huán)素的抗炎劑量40mg緩釋劑型每日1次，通過(guò)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶和促炎細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α）發(fā)揮作用，療程建議3-6個(gè)月，胃腸道副作用較傳統(tǒng)抗生素顯著降低。β受體阻滯劑的選擇卡維地洛兼具α1/β阻斷作用，可有效控制頑固性潮紅，起始劑量3.125mgbid需逐步滴定，需監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。異維A酸的適應(yīng)癥僅用于嚴(yán)重增生型玫瑰痤瘡，0.1-0.3mg/kg/d劑量需持續(xù)6個(gè)月，治療期間需嚴(yán)格避孕并監(jiān)測(cè)肝功能和血脂?？菇M胺藥物的輔助治療非索非那定等二代抗組胺藥可緩解瘙癢和血管神經(jīng)性水腫，尤其適用于合并蕁麻疹或特應(yīng)性體質(zhì)患者。光電治療與物理療法脈沖染料激光（PDL）參數(shù)優(yōu)化01595nm波長(zhǎng)配合動(dòng)態(tài)冷卻裝置，能量密度7-10J/cm2治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，需間隔4-6周進(jìn)行3-5次治療，術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性紫癜。強(qiáng)脈沖光（IPL）的多靶點(diǎn)作用02515-1200nm寬譜光可同時(shí)改善紅斑、色素沉著和皮膚質(zhì)地，推薦每月1次連續(xù)3次后評(píng)估，需根據(jù)皮膚類型調(diào)整濾光片。射頻技術(shù)的深層加熱03微針射頻可刺激膠原重塑，適用于伴皮膚松弛的玫瑰痤瘡，單極射頻能量控制在15-25J/cm3可減少纖維化風(fēng)險(xiǎn)。冷噴療法的即時(shí)鎮(zhèn)靜04醫(yī)用級(jí)液氮冷噴（-196℃）可快速緩解急性潮紅發(fā)作，每次接觸時(shí)間控制在3秒內(nèi)，需配合屏障修復(fù)劑預(yù)防凍傷?；颊吖芾砼c教育06誘因控制（情緒、溫度等）情緒管理飲食禁忌環(huán)境溫度調(diào)控玫瑰痤瘡患者需避免情緒劇烈波動(dòng)（如焦慮、緊張），因情緒應(yīng)激可能通過(guò)神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常誘發(fā)或加重潮紅、紅斑。建議通過(guò)心理咨詢、正念訓(xùn)練等方式緩解壓力。高溫、日曬、寒冷或驟變溫度均可刺激血管擴(kuò)張?；颊邞?yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于極端環(huán)境，夏季需嚴(yán)格防曬（物理遮擋+廣譜防曬霜），冬季注意保暖并減少冷風(fēng)直接刺激面部。辛辣食物、酒精、熱飲等可通過(guò)激活瞬時(shí)受體電位通道（TRPV1）加重血管反應(yīng)。建議記錄飲食日記，識(shí)別個(gè)體化誘因并避免攝入相關(guān)食物。皮膚護(hù)理與屏障修復(fù)選用pH值接近皮膚（5.5-7.0）的無(wú)皂基潔面產(chǎn)品，避免過(guò)度清潔導(dǎo)致屏障損傷。清潔時(shí)水溫需控制在32-37℃，手法輕柔以減少機(jī)械摩擦。溫和清潔保濕修復(fù)光電治療后的護(hù)理優(yōu)先選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的仿生脂質(zhì)成分護(hù)膚品，配合透明質(zhì)酸、泛醇等保濕劑，以修復(fù)受損屏障并緩解干燥、灼熱感。接受激光或強(qiáng)脈沖光治療的患者需加強(qiáng)術(shù)后修復(fù)，使用醫(yī)用冷敷貼及抗炎保濕產(chǎn)品，避免即刻使用刺激性成分（如維A酸、果酸）