醫(yī)療核心制度十八項(xiàng)

目錄TOC\o"1—3"\h\u_Toc437253265”三、疑難病例討論制度……4四、會(huì)診制度………………5五、危重患者搶救制度……7六、術(shù)前討論制度…………8七、死亡病例討論制度……8HYPERLINK\l”_Toc437253270"八、查對(duì)制度…………………9_Toc437253274"十二、臨床用血審核制度……20：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度;三、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；四、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌；五、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度-—六、查對(duì)制度）確保輸血安全。第二條手術(shù)室一、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右）;二、手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥；三、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；四、手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫病理檢驗(yàn)送檢。第三條藥房一、配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；二、發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。第四條血庫(kù)一、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要”雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次；二、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。第五條檢驗(yàn)科一、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?；二、收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；三、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符；四、檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果；五、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第六條放射科一、檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的;二、治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量;三、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第八條理療科及針灸室一、各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚;二、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)；三、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常；四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。第九條(心電圖、超聲波等）一、檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康模欢?、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；三、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度.九、值班和交接班制度第一條病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師.進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。第二條病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作.第三條對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。第四條值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄.一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。第五條一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式,接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。第六條值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。第七條每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題.十、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第一條凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。第二條醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。第三條醫(yī)院學(xué)術(shù)管理小組全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括:提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。第四條嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐,同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表"交學(xué)術(shù)管理小組審核和集體評(píng)估。一、科室新開(kāi)展診療技術(shù)項(xiàng)目需填寫“申請(qǐng)表"向?qū)W術(shù)管理小組申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)管理小組組織審核和集體評(píng)估;新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向縣衛(wèi)計(jì)局申報(bào)，由縣衛(wèi)計(jì)局組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記；二、申請(qǐng)新開(kāi)展診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：（一）項(xiàng)目申請(qǐng)書；(二）擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；（三）擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；(四)可行性研究報(bào)告；（五）國(guó)內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報(bào)告；(六）具體設(shè)施方案；(七）醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證明；（八)衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料；（九）涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。三、醫(yī)院學(xué)術(shù)管理小組負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理,包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤,了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo),解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。第五條各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)學(xué)術(shù)管理小組，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料.組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),收集信息,組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。第六條在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案.第七條違反本制度，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任.第八條本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。十一、病歷管理制度第一條建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作.三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案小組（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查；二、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理；三、三級(jí)質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。第二條貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010］11號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2013]31號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。第三條加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。一、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名；二、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；三、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明；四、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄；五、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失.外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。第四條出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。第五條加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印.第六條依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十二、臨床用血審核制度第一條臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

第二條血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱和許可證標(biāo)記的血液。

第三條各科室用血,必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

第四條預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血,試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)（急癥例外）。

第五條血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系,備好各型血液，保證臨床用血量,不得有誤。

第六條血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí),應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

第七條凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志,分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi),并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

第八條工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封,絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。第九條取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目,無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。

第十條如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況,并與血站一并查明原因。

第十一條血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十三、手術(shù)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況,制定本制度。第一條手術(shù)分級(jí):包括各種開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。一、一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)；二、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；三、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；四、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。第二條手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在本院.根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及工作年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。一、住院醫(yī)師（一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者；（二）高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以上者。二、主治醫(yī)師（一)低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以內(nèi)者；(二）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上,或臨床博土生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者。三、副主任醫(yī)師（一）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者；(二）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。四、主任醫(yī)師第三條手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，明確手術(shù)醫(yī)師可主持開(kāi)展的手術(shù)級(jí)別。一、低年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)；二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師親臨指導(dǎo)下逐步實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù);三、低年資主治醫(yī)師：可主持一、二級(jí)手術(shù);四、高年資主治醫(yī)師:在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可在上級(jí)醫(yī)師親臨指導(dǎo)下逐步實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù);五、低年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級(jí)手術(shù)；六、高年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可在上級(jí)醫(yī)師親臨指導(dǎo)下逐步實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；七、主任醫(yī)師：可實(shí)施一、二、三、四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。第四條考核辦法:一、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此制度；二、手術(shù)室及麻醉科發(fā)現(xiàn)不按手術(shù)分級(jí)管理制度施行手術(shù)的醫(yī)師，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科匯報(bào),并有權(quán)拒絕配合實(shí)施手術(shù);三、一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的科室和醫(yī)師,依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核，情節(jié)嚴(yán)重者暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的,必要時(shí)依法追究相應(yīng)的責(zé)任。十四、手術(shù)安全核查制度第一條手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第二條本制度適用于各級(jí)各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。第三條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查.第四條手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。第五條實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。一、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容；二、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告；三、患者離開(kāi)手術(shù)室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容；四、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。第六條手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。第七條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。第八條住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。第九條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第十條醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十五、危急值報(bào)告制度1、“危急值”是指當(dāng)此種檢驗(yàn)(查）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息并迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救機(jī)會(huì).2、醫(yī)技科室確認(rèn)“危急值"情況后，立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并登記；且遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄”原則。3、臨床科室接到“危急值”報(bào)告信息后，做好記錄，同時(shí)遵循“誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄"原則。4、臨床醫(yī)生接到信息后，在處置前應(yīng)做好與患者或家屬的溝通，并記錄；對(duì)“危急值"的處理應(yīng)及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）在病歷中記錄；處理后務(wù)必進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察并進(jìn)行評(píng)估。5、醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控部門應(yīng)定期對(duì)“危急值"的落實(shí)情況進(jìn)行督查和考核。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組適時(shí)對(duì)“危急值”范圍進(jìn)行修訂及評(píng)價(jià)。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱（（指導(dǎo)原則》）文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。一、根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí).具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下:（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物;2。需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4。價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、按照四川省衛(wèi)計(jì)委制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄,制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄,并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案.醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購(gòu).三、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán).藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、預(yù)防性使用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物;嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí),方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用.特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家組人員由抗菌藥物管理工作組確定。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。十七、分級(jí)護(hù)理制度第一條特級(jí)護(hù)理一、病情依據(jù):病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；二、護(hù)理要求：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量；2、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施；3、做好專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防；4、評(píng)估患者安全,根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,并采取相應(yīng)預(yù)防措施；5、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單元）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食、飲水；協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進(jìn)有效咳嗽、床上移位等，保持患者功能體位及臥位舒適；6、了解患者心理需求,有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)及健康教育；7、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。第二條一級(jí)護(hù)理一、病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；二、護(hù)理要求：1、每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情需要,定時(shí)測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥；4、提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防;5、評(píng)估患者安全,根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,并采取相應(yīng)預(yù)防措施;6、根據(jù)患者病情及生活自理能力