口腔頜面部檢查及病歷書寫

口腔頜面部檢查及病歷書寫演講人：日期:目錄CATALOGUE02視診與觸診要點(diǎn)03影像學(xué)檢查規(guī)范04?？撇v書寫要求05病例記錄核心要素06后續(xù)處理流程01基礎(chǔ)檢查流程01基礎(chǔ)檢查流程PART術(shù)前準(zhǔn)備與器械消毒術(shù)前準(zhǔn)備洗手、戴手套、戴口罩，確?；颊咛幱谑孢m且安全的狀態(tài)。01器械消毒使用高溫高壓蒸汽滅菌或化學(xué)浸泡等方法對(duì)口腔器械進(jìn)行有效消毒，防止交叉感染。02系統(tǒng)性解剖區(qū)域檢查檢查牙齒、牙齦、舌、口腔黏膜、唾液腺等，觀察有無(wú)異?；虿∽?。口腔檢查檢查頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌等，評(píng)估面部對(duì)稱性、開口度及咀嚼功能。頜面部檢查檢查頸部淋巴結(jié)、甲狀腺、頸動(dòng)脈等，排除頸部疾病對(duì)口腔頜面部的影響。頸部檢查特殊檢查手法選擇口腔內(nèi)窺鏡檢查借助內(nèi)窺鏡設(shè)備，對(duì)口腔內(nèi)難以直接觀察的部位進(jìn)行更詳細(xì)的檢查。01口腔X線檢查通過(guò)拍攝口腔全景片、根尖片、咬合片等，了解牙齒、頜骨及周圍組織的情況。02口腔CT或MRI檢查對(duì)于病變范圍較大或深在的情況，可考慮進(jìn)行CT或MRI等影像學(xué)檢查，以更準(zhǔn)確地評(píng)估病情。0302視診與觸診要點(diǎn)PART面部對(duì)稱性評(píng)估觀察顏面中線是否居中，額部、眉間、鼻根、下巴等是否對(duì)稱。正面觀側(cè)面觀咀嚼運(yùn)動(dòng)觀察額頭、眉弓、顴骨、下頜等部位的輪廓是否對(duì)稱。觀察患者在進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，面部肌肉是否對(duì)稱，有無(wú)偏斜或抽搐。頜骨活動(dòng)度檢測(cè)咀嚼功能通過(guò)讓患者咀嚼食物或進(jìn)行模擬咀嚼動(dòng)作，評(píng)估頜骨活動(dòng)的靈活性和穩(wěn)定性。03觀察患者張口時(shí)，下頜骨的運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈直線，有無(wú)偏斜或扭曲。02開口型開口度囑患者大張口，觀察上下頜骨之間的開口度，正常應(yīng)能容納三指寬度。01淋巴結(jié)觸診路徑沿下頜骨下緣，從耳前至下巴下方，用雙手的食指和中指輕輕觸診，感受淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地和活動(dòng)度。頜下淋巴結(jié)沿頸部?jī)蓚?cè)，從耳后至鎖骨上方，用雙手的食指和中指輕輕觸診，檢查是否有腫大的淋巴結(jié)，以及淋巴結(jié)的質(zhì)地、活動(dòng)度和壓痛情況。頸淋巴結(jié)03影像學(xué)檢查規(guī)范PART牙列形態(tài)全景片應(yīng)清晰顯示上下頜牙列的整體形態(tài)，包括牙齒的大小、形態(tài)、數(shù)目及排列情況。牙根情況全景片應(yīng)能夠準(zhǔn)確反映牙根的形態(tài)、數(shù)目及根尖周病變情況。牙槽骨情況全景片需清晰顯示牙槽骨的吸收、破壞及增生情況，以及牙槽骨與牙齒之間的關(guān)系。頜關(guān)節(jié)情況全景片應(yīng)包括顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及關(guān)節(jié)間隙的清晰程度。全景片拍攝標(biāo)準(zhǔn)CT三維重建指征復(fù)雜牙列情況頜骨病變頜面部骨折顳下頜關(guān)節(jié)疾病如埋伏牙、多生牙、阻生牙等，需要通過(guò)CT三維重建明確牙齒的位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。如頜骨囊腫、腫瘤、骨髓炎等，需要通過(guò)CT三維重建了解病變的范圍、大小及與周圍組織的關(guān)系。通過(guò)CT三維重建可清晰顯示骨折的部位、類型、移位情況及與周圍組織的關(guān)系，為制定治療方案提供依據(jù)。如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等，需要通過(guò)CT三維重建了解關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)。根據(jù)影像學(xué)的表現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷病變的部位、范圍、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系。病變的定位與定性結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，制定合適的治療方案，如手術(shù)、藥物治療或觀察等。治療方案的制定分析病變對(duì)口腔功能的影響程度，如咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能的障礙情況。病變對(duì)口腔功能的影響010302影像報(bào)告解讀要點(diǎn)了解影像結(jié)果的局限性，如影像的清晰度、偽影、病變的微小變化等，避免過(guò)度依賴影像結(jié)果導(dǎo)致誤診或漏診。影像結(jié)果的局限性0404?？撇v書寫要求PART主訴與現(xiàn)病史框架01主訴簡(jiǎn)明扼要地記錄患者最主要的就診原因和癥狀，如“左側(cè)牙痛”、“面部腫脹”等。02現(xiàn)病史詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病的時(shí)間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變、治療經(jīng)過(guò)和效果等，注意與主訴相關(guān)的細(xì)節(jié)。?？茩z查描述模板口腔檢查詳細(xì)記錄口腔內(nèi)病變的部位、范圍、形態(tài)、顏色、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系等，以及有無(wú)出血、疼痛、潰瘍、壞死、異味等。01頜面部檢查記錄頜面部的對(duì)稱性、皮膚顏色、質(zhì)地、彈性等，以及有無(wú)腫塊、壓痛、開口受限等。02牙及牙周檢查記錄牙齒的排列、形態(tài)、顏色、齲壞程度、松動(dòng)度、牙周袋深度等，以及有無(wú)牙齦出血、牙石、牙菌斑等。03顳下頜關(guān)節(jié)檢查記錄關(guān)節(jié)的動(dòng)度、彈響、壓痛等，以及有無(wú)張口受限、偏斜等。04診斷依據(jù)分級(jí)記錄根據(jù)患者的病史、癥狀和體征，提出初步的疾病診斷，并列出診斷依據(jù)。初步診斷列出與初步診斷相鑒別的疾病，并說(shuō)明鑒別的要點(diǎn)。鑒別診斷經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查和分析，確定最終的診斷，并列出確診依據(jù)。確定診斷05病例記錄核心要素PART病變定位三維描述病變深度黏膜表層、黏膜下層、肌層、骨組織等。03局限性、彌漫性、侵及周圍組織等。02病變范圍病變部位上頜、下頜、口腔前庭、唇、頰、舌、腭等。01是否正常、輕度受損、嚴(yán)重受損。吞咽功能是否清晰、含糊不清、完全喪失。言語(yǔ)功能01020304是否正常、輕度受損、嚴(yán)重受損。咀嚼功能正常、減少、增多。唾液分泌功能損傷量化評(píng)估治療前基線數(shù)據(jù)口腔衛(wèi)生狀況口腔軟組織狀況牙列及咬合狀況影像學(xué)資料牙菌斑指數(shù)、牙石指數(shù)、軟垢指數(shù)等。黏膜顏色、質(zhì)地、形態(tài)等。牙齒排列、咬合關(guān)系、缺失牙齒等。X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。06后續(xù)處理流程PART多學(xué)科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)病情復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的口腔頜面部疾病，需要多學(xué)科專家共同會(huì)診，制定綜合治療方案。01涉及重要器官口腔頜面部與顱腦、頸部等重要器官相鄰，治療時(shí)需考慮對(duì)其他器官的影響，需多學(xué)科會(huì)診。02治療方案復(fù)雜某些口腔頜面部疾病的治療方案較為復(fù)雜，需要多學(xué)科專家共同制定方案，確保治療效果。03患者知情告知要點(diǎn)病情診斷術(shù)前準(zhǔn)備治療方案術(shù)后護(hù)理向患者詳細(xì)解釋病情，包括疾病的名稱、病因、嚴(yán)重程度等信息。向患者介紹治療方案，包括治療的目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，讓患者全面了解治療過(guò)程。告知患者術(shù)前需做的準(zhǔn)備工作，如術(shù)前禁食、術(shù)前用藥、術(shù)前檢查等。向患者說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)，包括飲食、口腔衛(wèi)生、藥物使用等，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理方法。電子病歷應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查、診斷、治療等全部醫(yī)療信息。電子病歷中的數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確可靠，包括患者基本信息、診斷結(jié)果、